SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FITRIANI MUSTAMIN, S.K.M
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MOKUPA, 17 SEPTEMBER 1998
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA MOKUPA KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1- KESEHATAN MASYARAKAT
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - SANITARIAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 14 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FITRIANI MUSTAMIN, S.K.M

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NISWAR, AMD.KEB
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONE, 06 SEPTEMBER 1993
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA TINETE, KEC. AERE
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 10 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NISWAR, AMD.KEB
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : RISKA DEWI, AMD.KEB
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : SENGKANG, 26 AGUSTUS 1994
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA BOU, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 10 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

RISKA DEWI, AMD.KEB

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ROSMANIAR, A.MD.KEB
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMBANDIA, 16 NOVEMBER 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA POMBOREA, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 10 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ROSMANIAR, A.MD.KEB
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MIRNAWATI, A.MD.KEB
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WOTUNOHU, 11 OKTOBER 1993
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA ONEMANU, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 10 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MIRNAWATI, A.MD.KEB
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NURMIATY, A.MD.KEB
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TAWAU, 05 JUNI 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA ATOLANU, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 10 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NURMIATY, A.MD.KEB
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : FITRIA, A.MD.KEP
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : SALOJAMPU, 25 MARET 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA LAMBANDIA, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - PERAWAT

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 11 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FITRIA, A.MD.KEP
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NUR ASMI, SKM
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : UJUNG PANDANG, 20 DESEMBER 1989
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KEL. PENANGGO JAYA, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESMAS/EPIDEMIOLOGI DAN BIOSTATISTIK
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA – EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 11 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NUR ASMI, SKM

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : HIJRANA, S.K.M
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : DAKKA, 25 NOPEMBER 1999
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KEL. PENANGGO JAYA, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1-KESMAS
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA–ADMINISTRATOR KESEHATAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 11 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HIJRANA, S.K.M
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : HAHRIATI, A.MD.KEB
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : DAKKA, 24 JANUARI 1994
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KEL. PENANGGO JAYA KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - BIDAN

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 15 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HAHRIATI, A.MD.KEB
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : Apt. HASMIAR, S.Farm
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TOLADA, 28 JULI 1994
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA BOU, KEC. LAMBANDIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PROFESI APOTERER
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PRATAMA APOTEKER

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA
2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 14 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Apt. HASMIAR, S.Farm

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBANDIA
Jln. Sangia Ni Bandera No. 1 Kel. Penanggo Jaya, Kolaka Timur. Kode Pos: 93573. email: pusk.lambandia@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gunawan, SKM., M.Kes

NIP : 19790808 200003 1 003

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lambandia

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lambandia

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fitriani Mustamin, S.K.M

Tempat/tanggal lahir : Mokupa, 17 September 1998

Pendidikan Terakhir : S1 – Kesehatan Masyarakat

Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Lambandia

Telah melaksanakan tugas sebagai Sanitarian selama 11 bulan, terhitung mulai tanggal 03 Januari

2022 sampai dengan tanggal keterangan ini saya buat dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya

Lambandia, 15 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lambandia

GUNAWAN, SKM., M.Kes

NIP. 19790808 200003 1 003