SURAT PERNYATAAN

PADA HARI INI JUM’AT TANGGAL DUA PULUH DUA BULAN NOVEMBER TAHUN DUA
RIBU SEMBILAN BELAS (22-11-2019), SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : dr. RULLY DWI SAPUTRA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KUAMANG KUNING, 02 DESEMBER 1989
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : Jl. MAJAPAHIT RT. 004/001 DS. LEMBAH KUAMANG
…………………………………………….. KEC. PELEPAT ILIR KAB. BUNGO

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI ;
3. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK;
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ;
5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN ;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN BUNGO SESUAI
DENGAN FORMASI YANG TERSEDIA ;
7. BERSEDIA MENGGANTI BIAYA PELAKSANAAN SELEKSI CPNS, APABILA SAYA
MENGAJUKAN PENGUNDURAN DIRI SETELAH DITETAPKAN PANSELNAS SEBAGAI
PESERTA YANG LULUS SELEKSI CPNS KABUPATEN BUNGO TAHUN 2019 ;
8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI KELUAR PEMERINTAH
KABUPATEN BUNGO, SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SEKURANG-
KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN PNS, JIKA
MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, BERSEDIA
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT ATAU MEMBUAT SURAT PENGUNDURAN DIRI
SEBAGAI CPNS MAUPUN SEBAGAI PNS;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MUARA BUNGO, 22 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

dr. RULLY DWI SAPUTRA