PEMERINTAH PROPINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA PERSIAPAN NEGERI 2 SIMPANG KANAN
Alamat : Jl. Lintas Kota Parit Simpang Kanan Kode Pos : 28992

No. : 422/SMAPN2/TU/2019/001 Kepada Yth :

Sifat : Penting Bapak. Camat Kec. Simpang Kanan
Di – Simpang Kanan

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Rekomendasi
Izin Operasional SMA Persiapan Negeri 2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUTARMIN, S.Pd

2. NIP : 196804052007011054
3. Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/III.b
4. Alamat : Jl. Suka Makmur
5. No. Telp./HP : 081275147224
6. Nama Sekolah : SMA Persiapan Negeri 2 Simpang Kanan
7. Jabatan : Kepala Sekolah

Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Opersional SMA Persiapan Negeri
2 Simpang Kanan sebagai persyaratan penerbitan izin operasional dengan data keterangan sekolah
sebagai berikut :

1. Profil Sekolah : Keadaan Fisik Sekolah

2. Nama Sekolah : SMA Persiapan Negeri 2 Simpang Kanan
3. Alamat : Jl. Ampean Rotan Kota Parit
4. Luas Lahan : 10.000 M2
5. Lokasi : RT.01/RW.01 Dusun II Ampean Rotan
6. Desa/Kelurahan : Kota Parit
7. Kecamatan : Simpang Kanan
8. Kabupaten : Rokan Hilir
9. Status Tanah : Milik Sekolah Nomor 27 / KP-SKN / 253
10. Bidang Kegiatan : Pendidikan SLTA/SMA

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersamaan dengan surat ini kami lampirkan syarat-syarat
pendukung (terlampir).
Demikian surat permohonan Rekomendassi Persyaratan Operasional SMA Persiapan Negeri 2
Simpang Kanan sebagai persyaratan izin operasional sekolah kami buat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada
permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
Rekomendasi Persyaratan Operasional Sekolah yang telah kami miliki dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Simpang Kanan, 29 Juli 2019

Mengetahui: Hormat Kami :
Kepala SMAN 1. Simpang Kanan Penanggungjawab Kepala Sekolah

H. WARSONO, S.Pd,MM SUTARMIN, S.Pd

NIP. 19620730 199011 1 001 NIP. 19680405 200701 1 054