CV.

LINTAS PAMAI
Alamat : Lingk. Pongo II, Kel. Pongo, Kec. Wangi – wangi, Kab. Wakatobi,

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DJAFAR SAHARI
Jabatan : Direktur / Pemilik
NIK : 7407010810610001
Alamat email : cvlintaspamai@gmail.com
Nomor NIB : 9120105143914
Nomor Telepon / HP : 0853-9411-9011

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya :
(  ) melakukan sendiri pengisian data OSS
(  ) menguasakan pengisian data OSS (sertakan Surat Kuasa)**
2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan perlu
dirubah/dihapus.
Kesalahan berupa :
Bidang Usaha yang kami daftarkan sebelumnya masih perlu di perbaharui (ditambah)
kembali.
3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan aslinya.
4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat buktiyang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Wangi-Wangi, 18 November 2019

Yang memberi pernyataan ***

SCAN KTP
Materai 6000 Direktur / Pemilik

DJAFAR SAHARI
Nama Direktur

Tanggal Penerimaan Surat : 25 - 11 - 2019

Tanda tangan penerima : ........................................

Nama Penerima : LD. Muh. Mawardin Anim
Nama PTSP : DPMPTSP Kab. Wakatobi