Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
Alamat :
No.HP / WA :
Menyatakan setuju dan memberikan izin kepada Yang Bersangkutan untuk mengikuti
Pendidikan dan Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat (DPM) Kementerian Perhubungan.
Demikian persetujuan dan izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bangkinang, 2019
Menyetujui dan mengizinkan :
Jabatan Atasan / Pimpinan
…………………………………..………………. Calon peserta diklat,
Tanda tangan
dan stempel
(......................................................