SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan di bawah ini

(diisi identitas orang tua/ wali)
Nama : ______________________________________________________
Alamat KTP : ______________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : ______________________________________________________
No. Telepon : ______________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________

Bertindak selaku orangtua/wali dari calon Mitra Kerja dengan data-data sebagai berikut :
(diisi identitas karyawan)
Nama : ______________________________________________________
Alamat KTP : ______________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : ______________________________________________________
No. Telepon : ______________________________________________________

Selanjutnya disebut sebagai “Yang memberi pertanyaan”

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Data calon Mitra Kerja di atas adalah benar adanya.

2. Saat ini status tempat tinggal calon Mitra Kerja adalah :
Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Kontrak / indekost / Lain-lain.....................
*coret yang tidak perlu
3. Calon Mitra Kerja tidak pernah dan tidak sedang tersangkut kasus/ pelanggaran hukum menurut
Undang-Undang yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari yang bersangkutan lalai dalam menjalankan tugas dan/atau tanggung
jawabnya sehungga mengakibatkan kerugian bagi Perusahaan, maka kami menyatakan dengan ini
akan membantu dalam penyelesaian segala permasalahan yang timbul.
5. Segala perubahan data, baik di pihak kami maupun di pihak calon Mitra Kerja, akan segera kami
beritahukan secara tertulis kepada pihak Perusahaan serta mengirimkan copy data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang,

Yang Memberi Pernyataan, Calon Mitra Kerja

(Materai 6000)

(...............................................) (................................................)
 KELENGKAPAN BERKAS
NO DOKUMEN CHECL LIST
1 FC KTP ORANG TUA/WALI
2 FC KTP
3 FC KK
4 FC REG BCA
5 SURAT KET DOMISILI RT/RW
6 SURAT PERNYATAAN ORANG/WALI
7 FC AKTE/SURAT NIKAH
8 FC AKTE LAHIR ANAK
9 FC NPWP
10 SIM A/C
11 FC JAMSOSTEK
12 FC AKTE LAHIR PRIBADI
KELENGKAPAN BERKAS
NO DOKUMEN CHECL LIST
1 FC KTP ORANG TUA/WALI
2 FC KTP
3 FC KK
4 FC REG BCA
5 SURAT KET DOMISILI RT/RW
6 SURAT PERNYATAAN ORANG/WALI
7 FC AKTE/SURAT NIKAH
8 FC AKTE LAHIR ANAK
9 FC NPWP
10 SIM A/C
11 FC JAMSOSTEK
12 FC AKTE LAHIR PRIBADI
KELENGKAPAN BERKAS
NO DOKUMEN CHECL LIST
1 FC KTP ORANG TUA/WALI
2 FC KTP
3 FC KK
4 FC REG BCA
5 SURAT KET DOMISILI RT/RW
6 SURAT PERNYATAAN ORANG/WALI
7 FC AKTE/SURAT NIKAH
8 FC AKTE LAHIR ANAK
9 FC NPWP
10 SIM A/C
11 FC JAMSOSTEK
12 FC AKTE LAHIR PRIBADI