__________________________ (Nama)

__________________________ (Alamat)
__________________________
__________________________

Timbalan Pendaftar
.................................
.................................
.................................
.................................(Alamat Mahkamah)

Tuan,

Per: PERMOHONAN PEMBAHAGIAN HARTA PUSAKA

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas

2. Untuk makluman saya akan membuat permohonan tersebut di Mahkamah Tinggi

Syariah di ____________________________

3. Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen yang berkaitan dengan

permohonan tersebut :-








Sekian terima kasih.

Saya yang benar,

………………………………
( )
 DALAM MAHKAMAH TINGGI/RENDAH SYARIAH
DI _______________________________________
NEGERI SABAH, MALAYSIA
KES MAL NO: _______________________________

ANTARA

________________________________ PEMOHON
NO.KP/PP: ______________________

AFIDAVIT PERMOHONAN

Saya adalah________________________________________(hubungan dengan simati)

kepada simati
[No.KP/PP:___________________________________] yang beralamat di________________________
____________________________________________________________________________________
Bertindak sebagai Pemohon bersumpah dan menyatakan seperti berikut:

1. Simati ____________________________________ No.KP/PP ___________________________

No.Sijil Mati________________telah meninggal dunia pada __________________ di alamat
_____________________________________________________________________________
Dilampirkan bersama Salinan Sijil Mati sebagai eksibit dan ditanda sebagai ___________

2. Simati pada hari kematiannya masih memiliki secara sah harta/harta-harta berikut yang
dianggarkan bernilai RM _____________iaitu:-
(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No. Senarai/JenisHarta No. Akaun/Geran Nilai /Keluasan Lokasi/ dll Ex.

1

5
3. Pada saat kematian simati, maklumat waris-waris simati setakat yang diketahui termasuk yang
ghaib(mafqud) adalah seperti berikut:
No Hubungan dengan Nama dan No KP Masih hidup (jika mati) Ex.
Simati atau tidak Sijil dan tarikh
diketahui/ghaib mati
1 Bapa Kandung
Simati
2 Datuk (Bapa
kepada bapa simati)
3 Nenek ( Ibu kepada
bapa Simati)
4 Ibu Kandung Simati

5 Datuk ( Bapa
kepada ibu Simati)
6 Nenek (Ibu kepada
ibu Simati)

4. Semasa hidup, simati PERNAH/BELUM PERNAH berkahwin. Maklumat suami/mantan

suami/isteri/isteri-isteri/mantan isteri termasuk yang ghaib adalah seperti berikut:

No Nama Suami/isteri/isteri-isteri No. KP No. Sijil Kahwin Ex

5. Simati ADA/TIDAK ADA* anak lelaki: dari suami/isteri/ semua isteri-isteri termasuk dari
suami/isteri yang telah mati/bercerai/ghaib atau mahqud, seramai_______iaitu :
(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No Nama anak lelaki, Masih Hidup (Jika telah mati) Ex

 KP/Sijil Lahir No Sijil Mati dan Tarikh
Dan umur Mati
1

6. Simati ADA/TIDAK ADA* anak perempuan: dari suami/isteri/ semua isteri-isteri termasuk dari
suami/isteri yang telah mati/bercerai/ghaib atau mahqud, seramai_______iaitu :
(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No Nama anak perempuan, Masih Hidup (Jika telah mati) Ex

KP/Sijil Lahir No Sijil Mati dan Tarikh
Dan umur Mati
1

7. Waris-waris lain simati : (TIDAK PERLU DIISI jika ada waris di para 5 dan 6)
Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

No Hubungan dengan Nama dan No. K/P Masih Hidup/(Jika telah mati) Ex
simati No Sijil Mati dan Tarikh Mati
1

3
 4

8. Semasa hidup simati, perkara-perkara bersangkutan dengan harta simati adalah :-

(Tambah Lampiran jika ruangan berikut tidak mencukupi)

8.1 ADA/TIDAK ADA* hutang yang belum dijelaskan.

8.2 ADA/TIDAK ADA* zakat wajib yang belum ditunaikan.
8.3 ADA/TIDAK ADA* wasiat yang telah sempurna rukunnya.
8.4 ADA/TIDAK ADA* cagaran/gadaian terhadap harta tersebut yang belum
dijelaskan/ditebus.
8.5 ADA/TIDAK ADA* transaksi jual beli yang belum sempat dilaksanakan.
8.6 ADA/TIDA ADA* wakaf dan/atau nazar yang telah sempurna rukunnya tetapi belum
sempat transaksi dilakukan.
8.7 ADA/TIDAK ADA* hibah/pemberian sukarela yang belum sempat dilaksanakan.
8.8 ADA/TIDAK ADA* harta sepencarian yang belum dikenal pasti dan/atau ditentukan.

9. Perkara lain yang masih bersangkutan dengan harta simati adalah –

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. Dengan ini saya memohon Perintah supaya harta simati dibahagikan mengikut:-
10.1 ( ) Hukum Faraid
10.2 ( ) Pembahagian Samarata
10.4 ( ) Diserahkan atas nama pemohon
10.5 ( ) Diserahkan atas nama Suami/Balu/Anak-anak
10.6 ( ) Permohonan saya seperti di bawah ini, iaitu:-
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

11. Saya membuat permohonan pembahagian seperti yang dinyatakan dalam para 10 di atas adalah
berdasarkan alasan-alasan berikut:-
_____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

Diangkat sumpah oleh

_________________________ ___________________
Pada ____________________ Pemohon
Di Mahkamah Syariah ......................., Sabah.

Di hadapanSaya,

___________________
Hakim/Pendaftar

Afidavit Permohonan ini difailkan oleh ______________________________ yang alamat penyampaian

baginya di __________________________________________________________________________