Nomor Urut :

NUB : 37

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PTSL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHDAH
Tempat/Tggl Lahir : Bukit, 05-01-1970
Nomor Identitas (NIK) : 1117054501700001
Alamat : Kala Tenang, Kec.Bener Kelipah, Kab. Bener Meriah
Nomor HP :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa:

Nama : _________________________________________________________
Tempat/Tggl Lahir : _________________________________________________________
Nomor Identitas (NIK) : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Nomor HP : _________________________________________________________
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor: __________________ Tanggal _______________________

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi/Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak*

Atas bidang tanah:

Terletak di Dusun : Hikmah
Desa : Kala Tenang
Kecamatan : Bener Kelipah
Kabupaten : Bener Meriah

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Dasar/Alas Hak Tanah
2. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik/Sporadik
3. Fotocopy KTP & KK
4. Fotocopy KTP 2 Orang Saksi
5. Fotocopy PBB
6. Surat Keterangan Asal Usul Tanah
7. Surat Persetujuan Tetangga Batas

Kala Tenang, 04 Agustus 2023

Hormat Kami,

( AHDAH )