SURAT PERNYATAAN

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________
KTP Akta Perkawinan / Buku Nikah Sertipikat ..........................
KK Akta Perceraian SPPT PBB
NPWP Akta Kelahiran IMB
Akta Perjanjian Kawin Akta Kematian .......................................
2. Nama : ______________________
KTP Akta Perkawinan / Buku Nikah Sertipikat ..........................
KK Akta Perceraian SPPT PBB
NPWP Akta Kelahiran IMB
Akta Perjanjian Kawin Akta Kematian .......................................
3. Nama : ______________________
KTP Akta Perkawinan / Buku Nikah Sertipikat ..........................
KK Akta Perceraian SPPT PBB
NPWP Akta Kelahiran IMB
Akta Perjanjian Kawin Akta Kematian .......................................
4. Nama : ______________________
KTP Akta Perkawinan / Buku Nikah Sertipikat ..........................
KK Akta Perceraian SPPT PBB
NPWP Akta Kelahiran IMB
Akta Perjanjian Kawin Akta Kematian .......................................
5. Nama : ______________________
KTP Akta Perkawinan / Buku Nikah Sertipikat ..........................
KK Akta Perceraian SPPT PBB
NPWP Akta Kelahiran IMB
Akta Perjanjian Kawin Akta Kematian .......................................
6. Nama : ______________________
KTP Akta Perkawinan / Buku Nikah Sertipikat ..........................
KK Akta Perceraian SPPT PBB
NPWP Akta Kelahiran IMB
Akta Perjanjian Kawin Akta Kematian .......................................

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, sebagai berikut :

1. Semua data/dokumen yang kami serahkan/lampirkan untuk pembuatan ____________________________
tanggal _________________ nomor _______ yang dibuat di hadapan JUSUF PATRIANTO TJAHJONO, S.H.,
M.H., Notaris di Surabaya adalah benar dan sah secara hukum serta saya jamin kebenarannya baik secara
formil maupun materiil.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya serahkan/lampirkan dalam pembuatan akta
tersebut tidak benar/palsu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya baik secara pidana maupun
perdata dan membebaskan sepenuhnya Notaris/PPAT di mana akta tersebut dibuat di hadapannya dari
segala tuntutan dan/atau gugatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun.
___ , tanggal _________________

TTD DAN
NAMA
LENGKAP
CAP JEMPOL
KANAN