47

Lembar ke
1Lembar ke
2Lembar ke 3
BENTUK W.2.
AKTA IKRAR
WAKAF
NOMOR : / W.
2 Tahun 2014
Pada hari ini,K
amis tanggal 3
0 Januari 201
4 M, datang m
enghadap kepa
da kami, nama
Moch. Ridawi,S
.Ag Kepala
Kantor Urusan
Agama
Kecamatan
Sukowono,
Kabupaten/Kot
a 1)
Jember
, yang oleh
Mentri Agama
dengan peratur
annya Nomor 1
Tahun 1978
Pasal 5 ayat
(1)
ditunjuk sebag
ai
Pejabat Pembu
at AktaIkrar
Wakaf yang
dimaksudkan
dalam pasal 9
ayat (1)
Peraturan
Pemerintah No.
28 Tahun 1977
tentangPerwak
afan Tanah
Milik, untuk
wilayah
Kecamatan
Sukowono,
dengan dihadiri
dan disaksikan
oleh saksi –
saksi yang
kami kenal /
diperkenalkan
kepada kami 1)
dan Nazhir
yang kami
kenal /
diperkenalkan
kepadakami 1)
dan akan
disebutkan di
dalam akta
ini :I. Nama le
ngkap :
SUKRIYAH
Tempat dan
Tanggal Lahir
/umur : Jembe
r, 14 Maret 19
71 Agama :
IslamPekerjaan
: WiraswastaJa
batan ( bagi
Wakif Badan
Hukum
) : Wakif
Kewarganegara
an : Indonesia
Tempat tinggal
: Desa Sumber
danti Kecamat
an SukowonoK
abupaten
JemberSelanjut
nya disebut
WAKIF.II. Nam
a lengkap :
M.NURHASIN H.MA
Tempat Tang
gal Lahir /
umur : Jember
, 02 Nopember
1966 Agama :
IslamPekerjaan
: Buruh Tani/P
erkebunanJaba
tan dalam Nad
zir : KetuaKew
arganegaraan :
IndonesiaTemp
at tinggal : Du
sun Krajan RT/
RW.02/08 Desa
SumberdantiKe
c.SukowonoKa
bupaten
Jember.Selanju
tnya disebut
NADZIR.Menera
ngkan bahwa
wakif telah
mengikrarkan
wakaf kepada
Nadzir atas
sebidang tanah
hak
miliknya,Berup
a : Tanah Pek
aranganSertifik
at/Persil 1) no
mor : D.59Kela
s Desa : D.1U
kuran Panjang
: 50 m
²

Lebar : 20 m
²

Luas : 100 m
²

Terletak
di :Desa : Sum
berdantiKecam
atan : Sukowo
noKabupaten/K
ota 1) : Jemb
erPropinsi : Ja
wa TimurDeng
an batas-
batas :Sebela
h Timur : Tan
ah M.Nurhasin,
H.MABarat : J
alan DesaUtar
a : Tanah P.Aj
ibSelatan : Ta
nah P.JammaU
ntuk keperluan
3) : Lembaga
Pendidikan AL
HUDA Desa Su
mberdantiDeng
an dihadiri dan
disaksikan oleh
:III. 1. Nama l
engkap : SUTR
ISNOTempat d
an Tanggal La
hir /umur : Je
mber, 26 Juli
1964 Agama :
IslamPekerjaan
: WiraswastaJa
batan : Anggot
a
48
Kewarganegara
an : Indonesia
Tempat tinggal
: Dusun Krajan
RT/RW.01/08 D
esa Sumberda
ntiKec.Sukowo
noKabupaten
Jember.2. Nam
a lengkap : M
UZAYINTempat
dan Tanggal L
ahir /umur : J
ember, 07 Juli
1989 Agama :
IslamPekerjaan
: WiraswastaJa
batan : Anggot
aKewarganegar
aan : Indonesi
aTempat tingg
al : Dusun Kra
jan RT/
RW.01/08 Desa
SumberdantiKe
c.SukowonoKa
bupaten
Jember. Akta
Ikrar Wakaf
dibuat rangkap
tiga :Lembar
pertama
disimpan oleh
PPAIW.Lembar
kedua
dilampirkan
pada surat
permohonan
pendaftaran
kepada Kantor
Pertanahan
Kabupaten/Kot
a.Lembar
ketiga ke
Pengadilan
Agama yang
mewilayahi
tanah wakaf
tersebut.Kepal
a Kantor
Urusan Agama
Kecamatan/Wa
kif, Pejabat Pe
mbuat Akta Ik
rar Wakaf,Mate
rai 6.000,-
SUKRIYAH MO
CH. RIDAWI, S
.AgNIP. 19720
408200003100
2Nadzir,
M.NURHASIN,H.MA
Saksi – saksi
1.

SUTRISNO ( .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . )

2.
MUZAYIN ( . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . )ke
terangan :1).
Diisi salah satu
dari sawah,
pekarangan,
kebun, atau
tambak.2).
Coret yang
tidak perlu.3).
Diisi salah satu
dari tujuan
wakaf.a.

Pembangunan
tempat
peribadatan,
termasuk
didalamnya
masjid, langgar
dan musholla.b.

Keperluan
umum,
termasuk di
dalamnya
bidang
pendidikan dari
tingkat kanak-
kanak, tingkat
dasarsampai
tingkat tinggi
serta tempat
penyantunan
anak yatim
piatu, tuna
netra, tuna
wisma
ataukeperluan
umum lainnya
sesuai dengan
ajaran Agama
Islam.
49
Ikrar Masuk Islam
KEMENTER
IAN
AGAMA
KANTOR URUSAN
AGAMA
KECAMATAN
SUKOWONO
Jl.Merdeka
Barat,No.04
,Tlp.(0331)
566387,Suk
owono- Jember


‫ﺳ‬

‫ﷲ‬‫ﺪ‬‫ﻨ‬‫ﻋ‬

‫ﻦ‬

‫ا‬
‫ن‬‫ا‬
“ Sesungguhnya
Agama disisi
ALLAH adalah
AGAMA ISLAM
(Ali Imran 19)
”.PERNYATAAN
MEMELUK
AGAMA
ISLAMDengan ini
saya :Nama : I M
ARIA PALMETem
pat / Tgl Lahir :
DEUTCH, 12-12-
1981Alamat : Mun
chen-
JermanPekerjaan
: SwastaAgama t
erdahulu : Kriste
nDengan
keikhlasan dan
kesadaran
sendiri menyatak
an memeluk
agama Islam
denganmembaca
dua kalimat
syahadat :

‫ﷲ‬
‫ل‬‫ﻮ‬‫ﺳ‬
‫ر‬‫ا‬‫ﺪ‬
‫ﶊ‬
‫ن‬‫ا‬‫ﺪ‬
‫ﻬ‬‫ﺷ‬‫ا‬
‫و‬
‫ﷲ‬

‫ا‬‫ﻻ‬
‫ن‬‫ا‬‫ﺪ‬
‫ﻬ‬‫ﺷ‬‫ا‬
“ AKU BERSAKSI
BAHWA TIADA
TUHAN SELAIN
ALLAH, DAN
AKU BERSAKSI
BAHWANABI
MUHAMMAD
ADALAH
UTUSAN ALLAH
”

Setelah memeluk
Agama Islam
nama saya
menjadi : MARIA
PALMEDinyataka
n di : SukowonoPa
da hari/ Tanggal :
05 Desember 201
4Yang menyataka
n Penuntun,MARI
A PALME MOCH.
RIDAWI S. Ag.M
.HISaksi I Saksi
IIFATONI ZAI
NUR RIDLO RID
O AFANDIMenge
tahui,Kepala KUA
Kecamatan
Sukowono
MOCH. RIDAWI
S. Ag.M.HI
Nip.
1972040820000
31002