PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat
Email : desaujunggenteng@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN IZIN KEGIATAN

Nomor : 300 / / Tb / 2014

Berdasarkan surat permohon dari Panitia Pendidikan Dasar XXII Atlas Medical Pioneer
Fakultas Kedokteran Unpad Nomor : 068/PENDAS-XXII/AMP/III/2014 perihal Permohonan Izin
Kegiatan, maka dengan ini Kepala Desa Ujunggenteng memberikan izin Kepada :
Nama : INDRA BRAMANDITIA, S.Ked
AMP : 2010018 AA
Jabatan : Komandan Pendidikan dan Latihan
Untuk mengadakan Kegiatan pada :
Hari : Sabtu dan Minggu
Tanggal : 16 - 17 Agustus 2014
Jenis Kegiatan : Longmarch dan Pelantikan
Tempat : Jalan Raya Ujunggenteng Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu pelaksanaan kegiatan harus disertai dengan ketentraman dan ketertiban.
2. Pada waktu pelaksanaan kegiatan dilarang melakukan hal-hal yang bertentangan dengan
adat istiadat bangsa, menjunjung tinggi norma-norma, etika kesopanan demi keamanan dan
ketertiban.
3. Diwajibkan menjaga kebersihan lingkungan sebelum dan sesudahnya mengadakan kegiatan.
4. Tidak melakukan kegiatan dan hal-hal yang bertentangan dengan hukum.
5. Penyelenggara kegiatan harus bertanggungjawab jika terjadi kekacauan dan keributan, serta
tindak kriminil lainnya yang ditimbulkan akibat kegiatan tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat
dijadikan bahan seperlunya.

Ujunggenteng, 12 Agustus 2014

Kepala Desa Ujunggenteng

H. MUHAMAD IRAN