PERNYATAAN KESEPAKATAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :

Dalam hal ini menerangkan sebagai Ibu dari Bagas Adi Pratama Bin Adi Sutikno
(Terdakwa) atas perkara Pengeroyokan / Penganiayaan terhadap Sdr. Rahmad
Syaifuddin (Korban) yang terjadi di Jl. Simo Kwagean tepatnya di depan rumah No.
98, Kota Surabaya. Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :

Dalam hal ini menerangkan sebagai Korban dan/atau Ibu dari Korban atas perkara
Pengeroyokan / Penganiayaan yang terjadi di Jl. Simo Kwagean tepatnya depan
rumah No. 98, Kota Surabaya. Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Bersama dengan ini kedua belah pihak menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1.Bahwa Pihak Pertama telah menyampaikan permohonan maaf serta penyesalan
yang sedalam-dalamnya atas peristiwa Pengeroyokan / Penganiayaan yang
menimpa terhadap Sdr. RAHMAD SYAIFUDDIN (Korban).

Halaman 1 dari 2
 2.Demi mewujudkan permohonan maaf sebagaimana tersebut di atas, Pihak
Pertama memberikan uang santunan kepada Pihak Kedua atas biaya-biaya
pengobatan yang telah dikeluarkan oleh Pihak Kedua.

3.Bahwa Pihak Kedua dengan ini menerangkan telah menerima permohonan maaf
serta uang santunan yang diberikan oleh Pihak Pertama dan menyatakan
sepakat untuk berdamai dengan Pihak Pertama.
Demikian surat pernyataan kesepakatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya oleh
kedua belah pihak, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 22 Desember 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

….…………………….. …………………………….

…………………………….

Halaman 2 dari 2