Surat Keterangan Jampersal

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMAHI
Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan
Kode Pos 45582
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / Pkm-Cmh
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskemas Cimahi Kabupaten Kuningan
menerangkan bahwa :
Nama : MULYANI
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 30 Maret 1992
NIK : 3208247003920002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kliwon Rt 07/02 Desa Cikeusal Kec Cimahi Kabupaten Kuningan
Berdasarkan hasil Verifikasi, pasien tersebut layak untuk mendapat bantuan Jampersal karena yang
bersangkutan belum terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan termasuk keluarga kurang
mampu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.
. Cimahi, 2 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cimahi
H. TATANG MUHTAR, SKM. M.M. Kes

Penata Tk.I
Nip. 19740307 199403 1 002
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : ESIH DININGSIH
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 14 Agustus 1998
NIK : 3208245408980002
Alamat : Dusun Manis 2 Rt. 009 Rw. 002 Desa Mulyajaya Kec. Cimahi
Kabupaten Kuningan.
Berdasarkan hasil Verifikasi, pasien tersebut layak untuk mendapat bantuan Jampersal tetapi
belum terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan tadinya keluarga yang sudah
mampuh namun setelah di terlantarkan suaminya maka ia termasuk keluarga tidak mampuh.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagai
mana mestinya.
SAMSUDIN, S.Kep
Penata Tk.I
Nip. 196304061987031010

DINAS KESEHATAN

Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : Ny. EEM RUSTINAH
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 07 Mei 1980
NIK : 3208244705800003
Alamat : Dusun Pahing Rt. 001 Rw. 004 Desa Cikeusal Kec. Cimahi Kabupaten
Kuningan.
belum terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan sudah lama di perantauan dan
ia pendatang baru.
mana mestinya.
. Cimahi, 28 Agustus 2018
An.Kepala UPTD Puskesmas Cimahi
Ka.Subag.TU
SAMSUDIN, S.Kep
Penata Tk.I
Nip. 196304061987031010

DINAS KESEHATAN

Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : DEDE
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 06 Nopember 1985
NIK : 3208244611850001
Alamat : Dusun Acoran Rt. 007 Rw. 003 Desa Mekarjaya Kec. Cimahi
Kabupaten Kuningan.
belum terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan sudah lama di perantauan dan
ia pendatang baru.
mana mestinya.

H. TATANG MUHTAR, SKM.MM.Kes

Penata Tk.I
Nip. 197403071994031002

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI MKJP
Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :……………………………..
Umur :………………………………
Jenis Kelamin :………………………………..
Alamat :……………………………….
Untuk : (…) diri sendiri (…..) istri (…..) orang tua (….) anak (….) lainnya
Nama pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
1. Telah mendapatkan penjelasan secara lisan dari……………………….untuk

menentukan/memutuskan penggunaan alat kontrasepsi setelah kelahiran ini, untuk menggunakan
alat kontrasepsi……………….
2. Mengerti dan memahami masalah penggunaan alat kontrasepsi yang telah dijelaskan pada nomor
1diatas
3. Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk penggunaan alat kontrasepsi pada pasien/suami
yang bersangkutan.
4. Surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.
Kuningan,…………………….
Yang menyatakan, Saksi Tenaga Kesehatan
……………………….. ………………………. ………………………….

DINAS KESEHATAN

Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : LENI
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 05’-12’-1990
NIK : 3208244512900002
Alamat : Dusun I Rt. 002 Rw. 001 Desa Sukajaya Kec. Cimahi Kabupaten
Kuningan.
belum terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan baru datang dari perantauan
dan ia pendatang baru.
mana mestinya.
. Cimahi, 06 Januari 2019.

An.Kepala UPTD Puskesmas Cimahi
Ka.Subag.TU
SAMSUDIN, S.Kep
Penata Tk.I
Nip. 196304061987031010
DINAS KESEHATAN

Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : H.TATANG MUHTAR,SKM.MM.Kes
NIP : 197403071994031002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cimahi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cimahi
Menerangkan bahwa atas nama :

Nama : TATI HARTATI,AM.Kep
NIPNP : 6114.19840401 3001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cimahi
Nama tersebut diatas memiliki penghasilan Pegawai Sebesar Rp. 2.500.000.- ( dua juta lima ratus
ribu rupiah ), dalam tambahan Gaji Bulanan dan yang bersangkutan bersedia untuk digunakan sebagai
Angsuran Kredit sebesar 85 % dari gaji bersih.
Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cimahi, 13 Januari 2019
PEMOHON KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMAHI

TATI.HARTATI, AM.Kep H.TATANG MUHTAR, SKM.MM.Kes
Penata Tk.I
Nipnp : 6114.19840401 3 001
NIP : 19740307 199403 1 002

DINAS KESEHATAN

Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : AYU PURWANTI
NIK : 3208115611990005
Alamat : Dusun Tengah Rt. 005 Rw. 002 Desa Mekarjaya Kec. Cimahi
Kabupaten Kuningan.
Berdasarkan hasil Verifikasi, pasien tersebut layak untuk mendapat bantuan Jampersal
tetapi belum terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan baru datang
dari perantauan dan ia pendatang baru.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagai mana mestinya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMAHI
H.TATANG MUHTAR, SKM.MM.Kes

Penata Tk.I
NIP : 19740307 199403 1 002

DINAS KESEHATAN

Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : Yn. Rusniah
NIK : 3208244107730188

Alamat : Dusun Puhun Rt. 004 Rw. 002 Desa Cileuya Kec. Cimahi Kabupaten
Kuningan.
tetapi sudah terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan baru datang

Penata Tk.I
NIP : 19740307 199403 1 002

DINAS KESEHATAN

Kode Pos 45582
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : Yn. DEDE
NIK : 3208244611850001
Alamat : Dusun Acoran Rt. 007 Rw. 003 Desa Mekarjaya Kec. Cimahi Kabupaten
Kuningan.
tetapi sudah terdaftar dalam peserta Jampersal, sehubungan yang bersangkutan baru datang

Penata Tk.I
NIP : 19740307 199403 1 002

Surat Keterangan Jampersal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Jampersal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 30 Maret 1992

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

. Cimahi, 2 April 2019

H. TATANG MUHTAR, SKM. M.M. Kes

Nama : ESIH DININGSIH

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 14 Agustus 1998

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan

Nama : Ny. EEM RUSTINAH

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 07 Mei 1980

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

. Cimahi, 28 Agustus 2018

An.Kepala UPTD Puskesmas Cimahi

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

. Cimahi, 29 April 2019

H. TATANG MUHTAR, SKM.MM.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

1. Telah mendapatkan penjelasan secara lisan dari……………………….untuk

……………………….. ………………………. ………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 05’-12’-1990

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

. Cimahi, 06 Januari 2019.

Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan

SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Menerangkan bahwa atas nama :

Cimahi, 13 Januari 2019

PEMOHON KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMAHI

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan

Nama : AYU PURWANTI

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 16 Nopember 1999

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

H.TATANG MUHTAR, SKM.MM.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan

Nama : Yn. Rusniah

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 16 Nopember 1999

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMAHI

H.TATANG MUHTAR, SKM.MM.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan Raya Cimahi No. 44 Desa Cimahi Kecamatan Cimahi-Kuningan

Nama : Yn. DEDE

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 06 Nopember 1985

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMAHI

H.TATANG MUHTAR, SKM.MM.Kes

Anda mungkin juga menyukai