PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

KECAMATAN SUNGAI GELAM

PEMERINTAH DESA KEBON IX
Jl. Lintas Jambi-Petaling Kode Pos 36364
KEBON IX

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 300/315/Pem/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kebon IX Kecamatan Sungai Gelam Kabupaten Muaro
Jambi, dengan ini menerangkan dengan sebena rnya bahwa :
1. Nama : SUJONO
Tempat//Tgl Lahir : Kebon IX, 02-07-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
No.KTP/NIK : 1505080207720001
Alamat : RT 06 Desa Kebon IX Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi
2. Nama : SAMSIYAH
Tempat/Tgl Lahir : Kebon IX, 24-09-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No.KTP/NIK : 1505086409790002
Alamat : RT 06 Desa Kebon IX Kec. Sungai Gelam Kab. Muaro Jambi

Nama tersebut diatas adalah benar Orang tua Kandung :

3. Nama : RIZKY
Tempat//Tgl Lahir : Kebon IX, 16-08-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No.KTP/NIK : 1505081608020005
Alamat : RT 06 Desa Kebon IX Kec.Sungai Gelam Kab.Muaro Jambi
Menurut sepengetahuan kami dan setelah diadakan penilaian dalam data yang ada, orang tua/wali
tersebut ternyata :
1. Benar nama-nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kebon IX Kecamatan Sungai Gelam Kabupaten
Muaro Jambi
2. yang bersangkutan tidak pernah tersangkut perkara sipil/Kriminal yang belum diputuskan oleh Pengadilan
Negeri setempat
3. Tidak terdaftar dalam Nominatif G.30 S/PKI
4. Tidak pernah masuk Partai / Ormas yang terlarang
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi Administrasi TES SECATA AKMIL.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan semestinya.
Dikeluarkan Di : KEBON IX
Pada Tanggal : 30 Juni 2020
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui : KEPALA DESA KEBON IX
CAMAT SUNGAI GELAM

ABDUL HAKIM MAHDI, S.Pd

PENATA TK. I SUWANTO
Nip : 19650726 198602 1 002
Nomor
Tanggal :
Mengetahui
Kakan Kesbang, Pol dan Linmas
Kabupaten Muaro Jambi

AMIR S. Sos
NIP.1965061919851212002
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :
KAPOLSEK JAMBI LUAR KOTA KOMANDAN KORAMIL 415-06/PIJOAN

IRWAN, SH UDI ISWANTO

Inspektur Polisi Satu NRP 77100509 KAPTEN INF NRP 546836