-1-

Kelompok 3 sesi 1
Kecamatan Baros, Kecamatan Padarincang dan Kecamatan Binuang

FORMULIR MODEL B.1

FORMULIR LAPORAN
Nomor: 001/LP/PL/Kec-Kajen/14.01/I/2019

1. Identitas Pelapor:
a. Nama : Sunardi sebagai Ketua Peguyuban PPS Pemilu Tahun 2019
b. Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan 28/7/2000
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Pekerjaan : Ketua PPS
e. Kewarganegaraan: WNI
f. Alamat : Kecamatan Kajen
g. No.Telp/HP : 08975479097
h. E-Mail*** : sunardiimut@gmail.com

2. Identitas Terlapor
a. Nama : PPK Kecamatan Kajen
b. Alamat** : Kecamatan Kajen
c. No.Telp/HP*** : 0808887654479

3. Peristiwa yang dilaporkan:

a. Peristiwa : Kinerja PPK
b. Tempat Kejadian : Kecamatan Kajen
c. Hari dan Tanggal Kejadian : 1 Januari 2019
d. Hari dan Tanggal diketahui : 1 Januari 2019

4. Saksi –saksi:***
1) Nama : Edi Humaedi
Alamat : Desa Ujungtebu Kecamatan Kajen
No.Telp/Hp : 0867854e3

2) Nama : Ilhamudin
Alamat : Desa Ciomas Kecamatan Kajen
No.Telp/Hp : 088765467889
5. Bukti-Bukti:
a. Fotokopi Surat peringatan KPU Kabupaten Pekalongan kepada PPK Kanjen sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang kurang profesional
b. Fotokopi Salinan SK KPU Kabupaten pekalongan nomor 08/HK.03.0
I-Kpt/3326/KPU-Kab/I/2019 tanggal Januari 2019 tentang penetapan dan pengangkatan
anggota pemilihan kecamatan Kajen Kabupaten.

https://jdih.bawaslu.go.id/
 -2-

c. Surat KPU Nomor 1509/PP.05-SD/01/KPU/XII/2018 tanggal 14 desember 2018 perihal

penetapan dan pengangkatan anggota PPK dan PPS Pemilu Tahun 2019
d. Fotokopi Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten Pekalongan Nomor 17/BA/3326/KPU-
Kab/I/2019 tentang Evaluaasi Kinerja PPK Kajen Kabupaten Pekalongan.

6. Uraian kejadian:
PPK Kecamatan Kajen tidak maksimal dalam bekerja dikarena ada beberapa hal:
 Koordinasi antar personal PPK dan antar Lembaga rendah
 Hubungan antar PPK tidak harmonis
 Beberapa tugas/pekerjaan yang menjadi tenggungjawab PPK dilimpahkan ke PPS
 Keterlambatan penyampaian informasi
 Kekurangmampuan PPK dalam bekerja berupa ketidakmampuannya mengoperasikan
computer dan meminta 2 (dua) orang anggota PPS untuk membantu PPK mengerjakan
tugas dan kewajibannya dan menjanjikan akan memberikan sejumlah uang dari
keuangan pribadinya untuk diberikan kepada PPS yang membantu tersebut namun
tidak ku jung diberikan.
 Jarang ada di secretariat PPK karena kesibukannya masing-masing dan belum
dijadwalkan piket di secretariat padahal banyak tugas dan kewajiban yang harus
diselesaikan.

Dilaporkan di : Senin, 13 Januari 2019

Pukul : 14.00 WIB

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor

Afwan Sunardi

Keterangan:
* diberi nomor penyampaian laporan
** jika alamat tempat tinggal Terlapor tidak lengkap/tidak diketahui, cukup disebutkan
dusun/desa/kelurahan
*** tidak wajib diisi

https://jdih.bawaslu.go.id/
 -3-

FORMULIR MODEL B.3

TANDA BUKTI PENYAMPAIAN LAPORAN

NOMOR: 001/LP/PL/Kec-Kajen/14.01/I/2019

Telah diterima dari

Nama : Sunardi sebagai Ketua Peguyuban PPS Pemilu Tahun 2019

Tempat Tanggal Lahir : 28/072000

Alamat : Kec. Kajen

No.Telp/HP : 08975479097

Hari dan Tanggal : 13 Januari 2019

Waktu : 14:00 Wib.

Dokumen:
No Bentuk Dokumen Jumlah
1 Fotokopi Surat peringatan KPU Kabupaten Pekalongan kepada 1
PPK Kanjen sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
kurang profesional
2 Fotokopi Salinan SK KPU Kabupaten pekalongan nomor 1
08/HK.03.0 I-Kpt/3326/KPU-Kab/I/2019 tanggal Januari 2019
tentang penetapan dan pengangkatan anggota pemilihan
kecamatan Kajen Kabupaten.
3 Surat KPU Nomor 1509/PP.05-SD/01/KPU/XII/2018 tanggal 14 1
desember 2018 perihal penetapan dan pengangkatan anggota
PPK dan PPS Pemilu Tahun 2019
4 Fotokopi Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten Pekalongan 1
Nomor 17/BA/3326/KPU-Kab/I/2019 tentang Evaluaasi Kinerja
PPK Kajen Kabupaten Pekalongan.

Terkait dengan Laporan dugaan pelanggaran Pemilu DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD

Kabupaten/Kota atau Pemilu Presiden dan Wakil
Presiden.**

Kajen, 13 Januari 2019

Pelapor
CAP Penerima Laporan

SUNARDI
AFWAN

https://jdih.bawaslu.go.id/
 -4-

Keterangan:
* diberi nomor penyampaian laporan
** diisi sesuai dengan jenis pemilunya
** diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

https://jdih.bawaslu.go.id/
 -5-

FORMULIR MODEL B.7

KAJIAN AWAL DUGAAN PELANGGARAN

NOMOR: 001/LP/PL/Kec-Kajen/14.01/I/2019

I. Bahwa terhadap Laporan dugaan Pelanggaran yang disampaikan oleh:

a. Nama : Sunardi
b. Alamat : Kecamatan Kajen
c. Pekerjaan : Ketua PPS Desa Kajen

II. Uraian peristiwa dugaan pelanggaran yang dilaporkan :

PPK Kecamatan Kajen tidak maksimal dalam bekerja dikarena ada beberapa hal:
a) Koordinasi antar personal PPK dan antar Lembaga rendah
b) Hubungan antar PPK tidak harmonis
c) Beberapa tugas/pekerjaan yang menjadi tenggungjawab PPK dilimpahkan ke PPS
d) Keterlambatan penyampaian informasi
e) Kekurangmampuan PPK dalam bekerja berupa ketidakmampuannya mengoperasikan
computer dan meminta 2 (dua) orang anggota PPS untuk membantu PPK mengerjakan
tugas dan kewajibannya dan menjanjikan akan memberikan sejumlah uang dari
keuangan pribadinya untuk diberikan kepada PPS yang membantu tersebut namun
tidak ku jung diberikan.
f) Jarang ada di secretariat PPK karena kesibukannya masing-masing dan belum
dijadwalkan piket di secretariat padahal banyak tugas dan kewajiban yang harus
diselesaikan.

III. Dilakukan analisis terhadap keterpenuhan syarat formal dan materiel laporan sebagai
berikut:
a. Syarat Formal
 Identitas Pelapor berupa KTP
 surat pernyataan yang sudah ditandatangani oleh 24 orang PPS Kecamatan Kajen
 terlapor adalah ketua dan anggota PPK Kecamatan Kajen

b. Syarat Materiel
 Fotokopi Surat peringatan KPU Kabupaten Pekalongan kepada PPK Kanjen sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang kurang profesional
 Fotokopi Salinan SK KPU Kabupaten pekalongan nomor 08/HK.03.0 I-Kpt/3326/KPU-
Kab/I/2019 tanggal Januari 2019 tentang penetapan dan pengangkatan anggota
pemilihan kecamatan Kajen Kabupaten.
 Surat KPU Nomor 1509/PP.05-SD/01/KPU/XII/2018 tanggal 14 desember 2018 perihal
penetapan dan pengangkatan anggota PPK dan PPS Pemilu Tahun 2019

https://jdih.bawaslu.go.id/
 -6-

 Fotokopi Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten Pekalongan Nomor

17/BA/3326/KPU-Kab/I/2019 tentang Evaluaasi Kinerja PPK Kajen Kabupaten
Pekalongan.

c. Pelimpahan Laporan
(Laporan diteruskan ke bawaslu kabupaten Pekalongan)

d. Pengambilalihan Laporan
(jika ada, diuraikan alasan pengambilalihan)

e. Pencabutan Laporan
(jika ada, diuraikan surat pencabutan Laporan oleh Pelapor)

f. Penghentian Laporan
(jika ada, diuraikan Temuan/Laporan yang telah diselesaikan oleh jajaran Pengawas
Pemilu yang substansinya sama dengan Laporan yang diterima)

IV. Kesimpulan
 Laporan memenuhi syarat formal dan materiel;
 Melanggar tugas, wewenang dan kewajiban sesuai dengan PKPU no 8 Tahun 2022
tentang pembentukkan dan Tata Kerja Badan Adhoc penyelenggara pemilihan umum
pasal 7
 Melanggar Sumpah dan Janji Jabatan
 Melanggar Kode Etik PKK

V. Rekomendasi
a. Laporan diregistrasi dan ditindaklanjuti dengan meneruskan ke bawaslu kabupaten
pekalongan;

Kajen, 15 Januari 2019

Panwaslu Kecamatan Kajen

CAP

Afwan

Keterangan:
* diisi dengan nomor penyampaian Laporan
** diisi sesuai dengan nama lembaga
*** diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

https://jdih.bawaslu.go.id/
 -7-

FORMULIR MODEL B.5

Nomor : ……………………
Sifat : Penting
Lampiran : .........................
Hal : Pelimpahan Laporan Dugaan Pelanggaran Pemilu

Kepada Yth.
Ketua Bawaslu Kabupaten Pekalongan
di -
Tempat

1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2022 tentang Penanganan
Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilihan Umum.
2. Menindaklanjuti Laporan dugaan pelanggaran yang telah disampaikan oleh Sunardi pada
tanggal 13 Januari 2019 sebagaimana dimaksud dalam Tanda Bukti Penyampaian
Laporan Nomor 001/LP/PL/Kec-Kajen/14.01/I/2019 dengan ini Panwascam Kajen
melimpahkan Laporan dimaksud kepada Bawaslu Kabupaten Pekalongan.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diminta kepada Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan/Panwaslu LN* untuk meregister dan menindaklanjuti
Laporan dimaksud sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan melaporkan kepada
Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota* pada kesempatan pertama terkait dengan
perkembangan penanganan Laporan tersebut.

Demikian pelimpahan ini disampaikan.

Kajen, 15 Januari 2019

Panwascam Kajen

CAP

Afwan

Keterangan:
* diisi sesuai dengan nama lembaganya.
** diisi tempat, tanggal, bulan, tahun

https://jdih.bawaslu.go.id/