Mataram, 18 Juli 2016

Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Lindawati
NIP : 19650502 199503 2002
Pangkat/gol. Ruang : pembina –IV/a
Jabatan : kepala Puskesmas pagesangan
Satuan organisasi : Puskesmas Pagesangan
Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahun 2015 selama 3 ( Tiga ) hari
terhitung mulai tanggal 18 Juli s/d 20 Juli 2016. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Denpasar Bali
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

dr.Lindawati
NIP. 19650502 199503 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN/LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Dinas kesehatan Kota Mataram
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : dr.Usman Hadi
5. Cuti Alasan Penting : NIP.196311211 99603 1 002
6. Keterangan Lain-lain :

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti
Sekretariat Daerah Kota Mataram

IR.H.L.Makmur Said,MM
NIP.19581231 198503 1 340
Pembina Utama Madya –IV/d
 Mataram, 29 Februari 2016

Hal : Cuti Besar

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ainun Jariah,Amd kep

NIP : 19721018 199603 2 003
Pangkat/gol. Ruang : Penata Tk I- III/d
Jabatan : Perawat penyelia
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Besar di luar tanggungan Negara

selama 3 (tiga ) tahun terhitung mulai tanggal Mei 2016 s/d Mei 2019.
Untuk mengikuti suami yang bertugas di Gorontalo.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Ainun Jariah,Amd kep

Nip. 19721018 199603 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN/LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Pagesangan
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
5. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
6. Keterangan Lain-lain :
Keputusan Pejabat yang berwenang
Memberi Cuti
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr.Usman Hadi
Nip.19631121199603 1 002
 Mataram,18 April 2016

Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahma, A.Md.Keb

NIP : 19880128 201101 2 008
Pangkat/gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Fungsional / Bidan Pelaksana
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan ,selama 9 (Sembilan ) hari

terhitung mulai tanggal 2 Mei s/d 11 Mei 2016. Selama menjalankan cuti alamat saya
di Desa Pesa, Kec.Bima, Kab.Bima.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Sri Rahma, A.Md.Keb

NIP. 19880128 201101 2 008
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN
ATASAN/LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Pagesangan
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Alasan Penting : dr. Lindawati
6. Keterangan Lain-lain : NIP. 19650502 199503 2 002
Keputusan Pejabat yang berwenang
Memberi Cuti
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mataram

dr.Usman Hadi
Nip.19631121199603 1 002
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGESANGAN
Jalan Majapahit No. 3 Mataram Telp : (0370) 633101

Mataram, 10 Desember 2012

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Cuti Kota Mataram
di_
Mataram

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama Pegawai Negeri Sipil yang
mengajukan Cuti Tahunan, an :

NO NAMA PANGKAT/GOL NIP

Penata Muda Tk.I / IIIb

1 Hj. Rabiatul Adawiyah 19740408 199403 2 004

Demikian untuk dimaklumi, dan mohon untuk ditindaklanjuti.

Kepala Puskesmas Pagesangan

dr. Indrijati Achmad

NIP. 19621205 199803 2 001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGESANGAN
Jalan Majapahit No. 3 Mataram Telp : (0370) 633101

Mataram, 11 Desember 2012

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Cuti Kota Mataram
di_
Mataram

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama Pegawai Negeri Sipil yang
mengajukan Cuti Tahunan, an :

NO NAMA PANGKAT/GOL NIP

Penata Muda / IIIa

1 Baiq Yulinda Frianti DAE 19810408 200312 2 004

Demikian untuk dimaklumi, dan mohon untuk ditindaklanjuti.

Kepala Puskesmas Pagesangan

dr. Indrijati Achmad

NIP. 19621205 199803 2 001
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGESANGAN
Jalan Majapahit No. 3 Mataram Telp : (0370) 633101

Mataram, 3 Desember 2012

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Laporan Absensi Kota Mataram
di_
Mataram

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Laporan Absensi Bulan Nopember 2012

Puskesmas Pagesangan.

Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Puskesmas Pagesangan

dr. Indrijati Achmad

NIP. 19621205 199803 2 001
 Mataram, 15 Februari 2014

Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Andriyani, A.Md.KL

NIP : 19780120 200701 2 014
Pangkat/gol. Ruang : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Staf Puskesmas Pagesangan
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2013, terhitung
mulai tanggal 18 Februari s/d 25 Februari 2014. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Jln. Merdeka Raya Komplek BTN Alamanda Blok H-6 Karang Pule Mataram.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Ida Andriyani, A.Md.KL

NIP. 19780120 200701 2 014

CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN ATASAN/LANGSUNG
Kepala Puskesmas Pagesangan
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
5. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
6. Keterangan Lain-lain :

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti

Mataram, 15 Februari 2014

Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Andriyani, A.Md.KL

NIP : 19780120 200701 2 014
Pangkat/gol. Ruang : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Staf Puskesmas Pagesangan
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2013, terhitung
mulai tanggal 18 Februari s/d 25 Februari 2014. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Jln. Merdeka Raya Komplek BTN Alamanda Blok H-6 Karang Pule Mataram.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Ida Andriyani, A.Md.KL

NIP. 19780120 200701 2 014

CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN ATASAN/LANGSUNG
Kepala Puskesmas Pagesangan
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
9. Cuti Sakit :
10. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
11. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
12. Keterangan Lain-lain :

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti
Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismayantik Natalina, Amd. Keb

NIP : 19850516 200901 2 003
Pangkat/gol. Ruang : Pengatur /IIc
Jabatan : Staf Puskesmas Pagesangan
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2015, terhitung
mulai tanggal 6 agustus s/d 8 Agustus 2014. Selama menjalankan cuti alamat saya di
Jln. Kh mansyur gg IIa dasan sari, Ampenan

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Ismayantik natalina, A.Md keb

NIP. 19850516 200901 2 003
CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN
KEPEGAWAIAN ATASAN/LANGSUNG
Kepala Puskesmas Pagesangan
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
13. Cuti Tahunan :
14. Cuti Besar :
15. Cuti Sakit :
16. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
17. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
18. Keterangan Lain-lain :

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberi Cuti
 Mataram, 19 Mei 2016

Hal : Cuti Bersalin

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Dewi Ayu murniati

NIP : 19850919 200312 2 003
Pangkat/gol. Ruang : Penata Muda tk I / III b
Jabatan : Dokter Pratama
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti sebelum melahirkan ( Bersalin )

selama 30(tiga puluh ) hari terhitung mulai tanggal 1 s/d 30 Juni 2016. Selama
menjalankan cuti alamat saya di Jalan Angsana Blok P17 BTN Lingkar pratama
Mataram.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

dr.Dewi Ayu murniati

Nip. 19850919 200312 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN/LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Pagesangan
bersangkutan :
7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
9. Cuti Sakit :
10. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
11. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
12. Keterangan Lain-lain :
Keputusan Pejabat yang berwenang
Memberi Cuti
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr.Usman Hadi
Nip.19631121199603 1 002
 Mataram, 11 Desember 2015

Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatmawati S Si
NIP : 19730613 199503 2 002
Pangkat/gol. Ruang : Penata tk I / III c
Jabatan : Pungsional / Pranata laboratorium penyelia
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Mataram

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan ,selama 9 (Sembilan ) hari

terhitung mulai tanggal 14 s/d 23 Desember 2015. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Jalan jend Sudirman Gang Pagai Rembiga Matarm

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Fatmawati S Si
Nip. 19730613 199503 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN/LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Pagesangan
bersangkutan :
13. Cuti Tahunan :
14. Cuti Besar :
15. Cuti Sakit :
16. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
17. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
18. Keterangan Lain-lain :
Keputusan Pejabat yang berwenang
Memberi Cuti
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr.Usman Hadi
Nip.19631121199603 1 002
 Keputusan Pejabat yang berwenang
Memberi Cuti
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr.Usman Hadi
Nip.19631121199603 1 002
 Mataram, 6 Agustus 2016

Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desak Ketut Gunanti

NIP : 19710920 199203 2 007
Pangkat/gol. Ruang : Penata Tk. I- III/ d
Jabatan : Perawat
Satuan organisasi : Puskesmas Pagesangan
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan ,selama 4 ( empat ) hari
terhitung mulai tanggal 13 s/d 18 Agustus 2016. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Jalan Sudirman Denpasar Bali.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Desak Ketut Gunanti

Nip. 19710920 199203 2 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN/LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Pagesangan
bersangkutan :
01. Cuti Tahunan :
02. Cuti Besar :
03. Cuti Sakit :
04. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
05. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
06. Keterangan Lain-lain :
Keputusan Pejabat yang berwenang
Memberi Cuti
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr.Usman Hadi
Nip.19631121199603 1 002
 Mataram, 10, Nopember 2016

Hal : Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di_
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farida
NIP : 19681024 199103 2 011
Pangkat/gol. Ruang : Penata TK I- III/ d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan organisasi : Puskesmas Pagesangan

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan ( Tahun 2016 ) selama 4 hari
terhitung mulai tanggal 26 s/d 30 NOpember 2016. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Jalan Ismail Marzuki NO 7 Karang tapen Mataram.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Farida
Nip. 19681024 199103 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN/LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Pagesangan
bersangkutan :
01. Cuti Tahunan :
02. Cuti Besar :
03. Cuti Sakit :
04. Cuti Bersalin : dr. Lindawati
05. Cuti Alasan Penting : NIP. 19650502 199503 2 002
06. Keterangan Lain-lain :
Keputusan Pejabat yang berwenang
Memberi Cuti
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram

dr.Usman Hadi
Nip.19631121199603 1 002