F.4.2.1.

2/006/D
FORMULIR CUTI DAN IJIN KARYAWAN
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
PENGGUNAAN : KHUSUS STAF NON SMF PADA JABATAN DIBAWAH ESSELON IV DAN STAFF DI BAWAH KA. UPF./KA.DIVISI/KA.SPIKA.OPS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns Nurhasanah, Skep. MM. SpKV

NIP / Nopeg : 196107261984022001 / 123
Jabatan : Ka Instalasi Rawat Intensif & kegawatan Kardiovaskular
Unit Kerja : Instalasi Rawat Intensif & kegawatan Kardiovaskular

Dengan ini mengajukan Cuti / Ijin ( beri tanda (√) pada pilihan cuti / ijin ) :
□ Cuti Tahunan 2018 □ Cuti Gugur Kandungan □ Cuti Sakit □ Cuti Bersalin
□ Cuti Besar □ Cuti Alasan Penting □ Diluar Tanggungan □ Ijin Khusus
selama : 5 hari kerja/kalender, terhitung mulai tanggal : 27 Maret s/d 2 April 2019
Selama menjalan Cuti / Ijin* alamat saya di : Komplek Harapan Kita Jl Kemuning I Blok E3 no 10 Karawaci
Kelapa Dua -Tangerang
Demikian surat pengajuan cuti / ijin ini saya buat , untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 4 Maret 2019

Menyetujui, Hormat saya,

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. dr. Dicky Fakhri. SpB. SPBTKV (K). Ns. Nurhasanah , SKep , MM,.SPKV
NIP : 196204181987101001 NIP : 196107261984022001
\
Alih Tugas ,*
Selama menjalani cuti/ijin tersebut, tugas dialihkan oleh Kepala Satuan Unit Kerja kepada : Ns.Eka Dwiyati,.SKep
Ka Instalasi DI, INB.
*) Khusus untuk jabatan kepala
CATATAN SUB BAGIAN SDM
Cuti/Ijin yangpernah diambil :
1. Cuti Besar : . ...........hari kalender 5. Cuti Sakit : . . .....hari kerja
2. Cuti Diluar Tanggungan : .............hari kalender 6. Cuti Bersalin : .. . ...hari kerja
3. Cuti Alasan Penting : .............hari kerja 7. Cuti Gugur Kandungan : ........ .hari kerja
4. Cuti Tahunan :
................hari kerja Sisa Cuti : ...............hari kerja
................hari kerja Sisa Cuti : ...............hari kerja
................hari kerja Sisa Cuti : ...............hari kerja
................hari kerja Sisa Cuti : ...............hari kerja
5.Izin khusus Pertemuan ilmiah (pasal 64 PIK)
……hari kerja, dari tanggal:…………...s/d tanggal:…….……tujuan:………………………………...
……hari kerja, dari tanggal:…………...s/d tanggal:…….……tujuan:………………………………...
……hari kerja, dari tanggal:…………...s/d tanggal:…….……tujuan:………………………………...
Kepala Bagian SDM dan Organisasi Kepala Sub Bagian Kesejahteraan Pegawai
dan Hubungan Industrial

drg. Sri Handayani, MARS Mauna F .Basyuni, MSI

NIP : 19663101519902001 NIP : 197507192006042002

PERTIMBANGAN KEPALA BAGIAN SDM DAN ORGANISASI Kepala Bagian SDM dan Organisasi
1. DIIZINKAN
2. Tidak dijinkan , dengan alasan :
.........................................................................................
..........................................................................................
......................................................................................... Dr. dr. Basuni Radi, SpJP(K),FIHA
NIP : 196606122000121001
Tembusan :
1. Yth. Kepala Satuan Unit Kerja bersangkutan
2. Yth. Yang bersangkutan