Ceklist TTU

INSPEKSI SANITASI MASJID
1 Jenis masjid : Masjid besar/ Musholla

2 Nama masjid :………………………………….
3 Alamat :………………………………….
4 Penanggungjwb :………………………………….
5 Jml. Pengurus :…………………………………
No. Materi Bobot Keterangan

I 1. Penyediaan air bersih 200
a. Kuantitas 100 Bila jml air tersedia melebihi keb. Berwudlu jemaah
walau di musim kemarau
60 Bila jml air tersedia sebanding keb. Berwudlu jemaah
walau di musim kemarau
25 Bila jml air tersedia sebanding keb. Berwudlu jemaah
b. Kualitas 100 Tdk berbau, tdk berasa,tdk berwarna, suhu=suhu udara
60 Tdk berbau& memenuhi2 syarat yg lain
25 Berbau & atau lebih dari 2 syarat tdk dpt dipenuhi
II 2. Jamban 90
a. Kuantitas 30 Tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah
20 Tersedia 1 jamban untuk 200- 250 jemaah
10 Tersedia jamban untuk lebih 250 jemaah atau tdk ada
b. Kualitas 30 Teher angsa & bebas serangga dan nyamuk
20 Teher angsa & tdk bebas serangga dan nyamuk
15 Tdk leher angsa& tdk bebas serangga dan nyamuk
c. Perawatan 30 Tdk ada ceceran tinja/ kotoran, tersedia air pengglontor
cukup, tdk bau, tdk licin, tersedia sabun
20 Tdk ada ceceran tinja/ kotoran, tersedia air pengglontor
cukup, tdk bau
10 Ada ceceran tinja/kotoran lain, tdk tersedia air pengglontor
3. Peturasan 90
a. Kuantitas 45 1 peturasan untuk 150 orang
30 1 peturasan untuk 150- 200 orang
15 1 peturasan untuk lebih 200 orang atau tdk ada
b. Kualitas 45 Ada sal. Khusus peresapan, tdk bau, cukup air pengglontor
lantai tdk licin, tdk ada kotoran
30 Ada sal. Khusus peresapan, tdk bau, cukup air pengglontor
lantai tdk licin
15 tdk ada sal.khusus peresapan
4. Sal. Pembuangan Air Limbah 60
60 Tersedia sal.pembaw permanen & kedap air, tersedia bak
pengontrol, mengalir scr gravitasi, sal. Pembawa dlm
keadaan bersih
40 Tersedia sal. pembaw permanen & kedap air, tersedia bak
pengontrol, mengalir scr gravitasi, sal. Pembawa dlm
keadaan kotor
20 Tdk tersedia saluran pembawa permanen yg kedap air
5. Pembuangan Air hujan 30
30 Tersedia sal.khusus ke saluran umum kot/peresapan
yg pemanen,air mengalir dg gravitasi
20 Tersedia sal.khusus ke saluran umum kota/peresapan
tdk gravitasi
10 Tdk tersedia sal.khusus ke sal.umum kota/peresapan
III Tempat Pembuangan sampah 50
a. Kuantitas 25 1 tong vol 20 l untuk kurang 100 jemaah
15 1 tong vol 20 l untuk 100 jemaah
10 1 tong vol20 l untuk lbh 200 jemaah
b. Kualitas 25 Non permanen, tertutup, mudah dibersihkan, kedap air
15 Non permanen, terbuka
10 Permanen/ tdk ada tong sampah
IV Pengawasan Serangga 80
Kepadatan Vektor
80 Bebas jentik,lalat, kecoa, tikus
50 Bebas jentik
20 Ada jentik
V Pencahayaan 20
20 Masih dapat membaca dg jelas pd tempat yg tergelap
10 Kurang jelas membaca pd tempat yg tergelap
5 Tdk dpt membaca dg jelas di tempt yg tergelap
VI Penghawaan 20
20 Luas min.20 % dari luas lantai bangunan
10 Luas 10-20% dari luas lantai bangunan
5 Luas kurang dari 10% dari luas lantai bangunan
VII Kebersihan Lantai 40
a. Kualitas 20 kuat, mudah dibersihkan
10 kuat, tdk mudah dibersihkan
5 tdk kuat/ permanen
b. Penggunaan/perawa 20 tdk terdapat debu, kotoran lain, mengkilap
tan 10 tdk berdebu, tdk ada kotoran
5 berdebu dan ada kotoran lain
VIII Kebersihan dinding/langit 30
a. Kualitas 15 permanen, kedap air, tdk lembab
10 semi permanen dan atau tdk lembab
5 tdk permanen
b. Penggunaan/perawa 15 warna cerah/ terang, tdk berdebu
tan 10 tdk berdebu, warna kusam
5 berdebu
IX Pengaturan Barang2 30
Penempatan 30 teratur di tempat yg sesuai dg fungsinya dan tdk kotor
20 di tempat yg tdk sesuai dan tdk kotor
10 tdk teratur di sembarang tempat
X Fasilitas PPPK 20
20 ada, lengkap, berfungsi
10 ada, tdk lengkap, berfungsi
5 tidak ada
XI Kebersihan Perlengkapan 80
Sembahyang
Kualitas 80 tdk berbau, tdk kotor, tdk berdebu, dan msh utuh
60 tdk berbau,tdk kotor, tdk berdebu, bahan tdk utuh
10 berbau,berwarna kotor dan berdebu
XII Fasilitas Berwudlu 80
a. Kuantitas 20 jumlah kran 1: 50 jemaah
10 jumlah kran 1: 75 jemaah
5 jumlah kran 1: > 75 jemaah/ tdk ada kran
b. Kualitas 20 menggunakan kran, ada tempat pembilas sebelum menuju
tempat wudlu,tandon /bak air penutup, tdk ada perub warna
fisik bangunan
10 menggunakan kran, ada tempat pembilas sebelum menuju
tempat wudlu,tandon /bak air penutup, ada perub warna
fisik bangunan
5 tandan terbuka, tdk menggunakan kran
c. Penempatan 20 terpisah dg masjid,dg WC/KM/peturasan tdk tercemar
bau
10 tdk terpisah dg WC/KM/ peturasan tdk tercemar bau
5 tercemar bau
d. Perawatan 20 tandon/ bak air lantai& dinding tdk berlumut dan tdk ada
endapan
10 tandon/ bak air lantai& dinding tdk berlumut tapi ada
endapan
5 tandon/ bak air lantai& dinding berlumut dan ada endapan
XIII Karyawan/Petgs./Peng. Masjid 80
1. Kebersihan perorangan 40
Kualitas 40 tdk sedang sakit mata/ kulit, bersih secara fisik
20 tdk sedang sakit mata/ kulit
10 sakit mata dan kulit
2. Pemeriksaan Kesehatan 40
Kuantitas 40 pemeriksaan dilakukan scr berkala tiap 6 bln/ 1x dg kartu
status
20 pemeriksaan dilakukan scr berkala tiap 1 tahun/ 1x dg kartu
status
10 pemeriksaan dilakukan scr berkala lbh 1 tahun/ 1x dg kartu
status/ tdk ada pemeriksaan
JUMLAH 1000
Kesimpulan :
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG
DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1. Nama Kolam Renang dan atau Pemandian Umu : …………………………………………………………………………
2. Alamat/ No. telp : …………………………………………………………………………
3. Nama pimpinan/ penanggungjawab : …………………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : …………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………………
No VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN& BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 2 tidak terletak di daerah banjir 10
2 Lingkungan 2 a. bersih 4
b. tdk memungkinkan sbg tempat berkemba 3
ng biak/ bersarang serangga& tikus
c. dpt mencegah masuk& berkembang biak 2
binatang pengganggu lain
d. berpagar kuat 1
3 Bangunan 1 a. kokoh/ kuat 5

b. tdk memungkinkan sbg tempat berkem 5
bang biaknya serangga& tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5 Lantai 2 a. Bersih 4
b. bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
c. tidak licin 2
d. yg sll kontk dg air tdk memungkinkan terj 1
dinya genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
6 Dinding 1 a. Bersih 4
b. permukaan yg sll kontak dg air, kedap air 3
c. berwarn terang 3
7 Atap 1 a. Tidak bocor/ kuat 5

b. tdk memungkinkan tjdnya genangan air 5
8 Langit- langit 1 a. tinggi dari lantai minimal 2.5 m 6

b. bersih 4
9 Pintu 1 a. dpt dibuka, ditutup/ dikunci dg baik 5

b. dpt mencegah masuknya binatang peng 5
ganggu
10 Pencahayaan 1 a. cukup terang pada setiap ruang 5

b. tidak menimbulkan silau 5
II PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR/ RUANG
A UMUM
11 kondisi ruang 1 a. tidak pengap 2
b. tidak berbau (H2S dan amoniak) 4
c. kary. dan pengunjung tdk merasa bising 4
B KHUSUS
14 Gudang 1 a. bersih 3
b. gudang berbagai jenis barang terpisah 3
satu sama lain
c. barang yg disimpan ditata rapi 2
d. dilengkapi dg rak 1
e. tinggi rak dari lantai min. 20 cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
15 Penyediaan air 5 a. memenuhi syarat kualitas air bersih 4
b. tersedia dg jumlah yg cukup 3
c. air tersedia pd setiap tempat kegiatan 1
secara berkesinambungan
d. ditribusi air menggunakan sistem perpi 1
paan
e. terhindar dari cemaran silang 1
16 Pembuangan air limbah 2 a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

b. air limbah mengalir dg lancar 3
c. saluran air limbah sistem tertutup 2
d. saluran air limbah kedap air 2
17 Pancuran bilas 2 a. bersih & tdk bau 4

b. air mengalir dg lancar& kontinyu 2
c. lantai kedap air dan tidak licin 2
untuk setiap 20 org min.tersedia1 pancu 2
ran bilas
18 Toilet untuk umum 3 a. bersih dan tdk berbau 4

b. letaknya tdk berhub.langsung ruang lain 3
c. lantai kedap air, tdk licin, lantai miring ke 2
arah saluran pembuangan
d. toilet untuk pria terpisah dg wanita 1
19 Pengelolaan sampah
Tempat sampah 2 a. terbuat dari bahan yg kuat,ringan, tahan 2
rat dan kedap air
b. permukaan bagian dalam halus dan rata 2
c. mempunyai tutup yg mudah dibuka/ditutu 1
tanpa mengotori tangan
d. jml dan volume tempat sampah sesuai dg 1
produksi sampah per hari
e. mudah diisi& dikosongkan 2
d. sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 2
kan tiap hari
20 Tempat pengumpul sampah se 2 a. tidak permanen 3

mentara b. tdk menjadi tempat perindukan serangga 2
binatang
c. mudah dijangkau oleh kendaraan pengan 2
kut sampah
d. frekwensi pengolahan/ pengangkutan sa 3
pah min. 3x 24 jam
21 Peralatan pencegahan masuknya 1 a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masu 5

serangga& tikus nya serangga dan tikus
b. sarana penyimpanan air harus tertutup da 5
bebas jentik nyamuk
22 Area kolam renang 3 a. ada pemisah yg jelas antara area kolam 7

renang dg area lain shg orang yg tdk berke
pentingan tdk boleh masuk
b. ada pemisah yg jelas antara area kolam 3
pentingan masih dapat masuk
c. tdk ada pemisah yg jelas antara area ko 0
lam renang dg area lainnya
23 Volume air kolam renang 3 a. kolam renang selalu terisi penuh dg air 5
b. jml perenang maks sebanding dg luas per 5
mukaan air kolam renang dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3 a. lantai& diding kolam kuat, kedap air, per 1
mukaan rata
b. lantai berwarna putih dan terang 1
c. sudut- sudut dinding& dasar kolam me 1
lengkung (conus)
d. tdk terjadi hub.langsung antara air bersih 1
air kotor
e. lubang pengurasan dilengkapi dg jeruji 1
besi
f. pd kedalaman kolam kurang dari 1.5 m, 1
kemiringan tdk lebih dari 30 %
g. tangga& pegangan kolam berbentuk bulat 1
tahan karat& tidak menonjol
k. lantai di tepi kolam renang kedap air, le 1
bar min.1 m dan tdk licin
l. ada tanda- tanda yg jelas ttg kedalaman 1
kolam
m. papan loncat/ luncur sesuai dg persyara 1
tan teknis yg berlaku dan tdk membaha
yakan perenang
25 Bak cuci kaki 2 a. tersedia bak cuci kaki dg ukuran 4

1.5 m x 20 cm
b. bak terisi penuh dg air 3
c. kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV AIR KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN
I. FISIKA
27 Bau 4 a. tidak berbau 10
b. berbau 0
28 Benda terapung 2 a. bebas dari benda terapung 10

b. tdk bebas dari benda terapung 0
29 Kejernihan 4 a. jernih (diukur dg priringan seci) 10

b. tidak jernih 0
II. KIMIAWI
34 Sisa chlor 10 a. 0.2- 0.5 mg/l 10
b. < 0.2 mg/l 0
III. MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15 a. 0 dlm 100 ml air 10
b. > 0 dalam 100 ml air 0
37 Jumlah kuman 10 a. ≤ 200 koloni/ ml air 10

b. > 200 koloni/ ml ir 0
JUMLAH 100
Kolam renang dan pemandian umum dinyatakan memenuhi syarat kesehatan apabila
memperoleh total skor minimal 75 % (75% x 871 ) =653
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG
DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1. Nama Kolam Renang dan atau Pemandian Umu : …………………………………………………………………………
2. Alamat/ No. telp : …………………………………………………………………………
3. Nama pimpinan/ penanggungjawab : …………………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : …………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………………

A UMUM
d. berpagar kuat 1

B PENGGUNAAN RUANG
C KONSTRUKSI
c. tidak licin 2
d. yg sll kontk dg air tdk memungkinkan terj 1
pembuangan)
c. berwarn terang 3

b. tdk memungkinkan tjdnya genangan air 5

b. bersih 4

ganggu
10 Pencahayaan 1 a. cukup terang pada setiap ruang 5

b. tidak menimbulkan silau 5
KAMAR/ RUANG
A UMUM
c. kary. dan pengunjung tdk merasa bising 4
B KHUSUS
b. gudang berbagai jenis barang terpisah 3
satu sama lain
FASILITAS SANITASI
15 Penyediaan air 5 a. memenuhi syarat kualitas air bersih 4
b. tersedia dg jumlah yg cukup 3
c. air tersedia pd setiap tempat kegiatan 1
secara berkesinambungan
d. ditribusi air menggunakan sistem perpi 1
paan
e. terhindar dari cemaran silang 1

17 Pancuran bilas 2 a. bersih & tdk bau 4

b. air mengalir dg lancar& kontinyu 2
c. lantai kedap air dan tidak licin 2
untuk setiap 20 org min.tersedia1 pancu 2
ran bilas

b. letaknya tdk berhub.langsung ruang lain 3
Tempat sampah 2 a. terbuat dari bahan yg kuat,ringan, tahan 2
rat dan kedap air
c. mempunyai tutup yg mudah dibuka/ditutu 1
d. sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 2
kan tiap hari
20 Tempat pengumpul sampah se 2 a. tidak permanen 3

mentara b. tdk menjadi tempat perindukan serangga 2
binatang
c. mudah dijangkau oleh kendaraan pengan 2
kut sampah
d. frekwensi pengolahan/ pengangkutan sa 3
pah min. 3x 24 jam
21 Peralatan pencegahan masuknya 1 a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masu 5

b. sarana penyimpanan air harus tertutup da 5
bebas jentik nyamuk
22 Area kolam renang 3 a. ada pemisah yg jelas antara area kolam 7

pentingan tdk boleh masuk
b. ada pemisah yg jelas antara area kolam 3
pentingan masih dapat masuk
c. tdk ada pemisah yg jelas antara area ko 0
lam renang dg area lainnya
23 Volume air kolam renang 3 a. kolam renang selalu terisi penuh dg air 5
b. jml perenang maks sebanding dg luas per 5
mukaan air kolam renang dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3 a. lantai& diding kolam kuat, kedap air, per 1
mukaan rata
b. lantai berwarna putih dan terang 1
c. sudut- sudut dinding& dasar kolam me 1
lengkung (conus)
d. tdk terjadi hub.langsung antara air bersih 1
air kotor
e. lubang pengurasan dilengkapi dg jeruji 1
besi
f. pd kedalaman kolam kurang dari 1.5 m, 1
kemiringan tdk lebih dari 30 %
g. tangga& pegangan kolam berbentuk bulat 1
tahan karat& tidak menonjol
k. lantai di tepi kolam renang kedap air, le 1
bar min.1 m dan tdk licin
l. ada tanda- tanda yg jelas ttg kedalaman 1
kolam
m. papan loncat/ luncur sesuai dg persyara 1
tan teknis yg berlaku dan tdk membaha
yakan perenang
25 Bak cuci kaki 2 a. tersedia bak cuci kaki dg ukuran 4

1.5 m x 20 cm
b. bak terisi penuh dg air 3
c. kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV AIR KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN
I. FISIKA
27 Bau 4 a. tidak berbau 10
b. berbau 0
28 Benda terapung 2 a. bebas dari benda terapung 10

b. tdk bebas dari benda terapung 0
29 Kejernihan 4 a. jernih (diukur dg priringan seci) 10

b. tidak jernih 0
II. KIMIAWI
34 Sisa chlor 10 a. 0.2- 0.5 mg/l 10
b. < 0.2 mg/l 0
35 Alumunium 10 a. 0,2 mg/l 10

b. > 0,2 mg/l 0
36 Kebasaan 10 a. 50 - 500 mg/l 10

b. < 50 - 500 mg/l 0
37 Oksigen Terabsorbsi 10 a. 1,0 mg/l 10

b. <1,0 atau >1,0 mg/l 0
III. MIKROBIOLOGI
38 Coliform total 15 a. 0 dlm 100 ml air 10
b. > 0 dalam 100 ml air 0
39 Jumlah kuman 10 a. ≤ 200 koloni/ ml air 10

b. > 200 koloni/ ml ir 0
JUMLAH 103
Kolam renang dan pemandian umum dinyatakan memenuhi syarat kesehatan apabila
memperoleh total skor minimal 75 % (75% x 871 ) =653
INSPEKSI SANITASI KANTOR / SEKOLAH
1. NAMA KANTOR/ SEKOLAH :
2. ALAMAT KANTOR/ SEKOLAH :
3. JUMLAH KARYAWAN DAN ATAU SISWA :
4. TANGGAL PEMERIKSAAN :
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN DINILAI NILAI SKOR

I KONSTRUKSI UMUM
1 Lantai 2 a. Kuat/ utuh 25
b. bersih 25
c. kedap air 20
d. rata 10
e. tidak licin 10
f. mudah dibersihkan 10
2 Dinding 1 a. rata 30
b. bersih 30
c. berwarna terang 20
d. mudah dibersihkan 20
3 Ventilasi
3.1 Ventilasi gabungan 1 a. ventilasi alam, lubang ventilasi minimun 50
15 % x luas lantai
b. ventilasi mekanis (Fan,AC, Exhauster) 50
3.2 Ventilasi alam 1 lubang ventilasi min. 15 % x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis 1 fan, AC, Exhauster 100
4 Atap 0.5 a. bebas serangga dan tikus 50

b. tidak bocor 30
c. terbuat dari bahan yg kuat 20
5 Langit- langit 0.5 a. tinggi langit- langit min. 2.5 m dari lantai 50
b. kuat 30
6 Pintu 0.5 a. dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60

b. kuat 40
7 Pagar 0.5 a. aman 60

b. kuat 40
8 Halaman taman dan tempat 0.5 a. bersih 50

parkir b. tidak berdebu/ becek 30
c. tersedia tempat sampah yg cukup 20
9 Saluran air limbah 1 a. tertutup 50

b. aliran air lancar 50
II RUANG BANGUNAN
10 Ruang kerja/ Ruang kelas 2 a. bebas serangga/ tikus 10
b. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
c. pencahayaan 100- 200 lux 5
d. suhu 26- 27 °C (dg AC) atau suhu 5
kamar (tanpa AC)
e. kebisingan < 45 dBA 5
f. kursi dan meja ergonomis (nyaman digunakan) 5
g. kursi dan meja, konstruksi kuat dan 4
bebas kutu busuk
h. kursi dan meja tertata rapi 2
i. ratio luas lantai dg org 1: 1.5 m2 2
j. ruang maks dihuni 40 org 1
11 Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/ keramik seting 30
gi 1.5 m dari lantai
b. lantai& meja kerja tahan terhadap bahan kimia 30
& getaran
c. dilengkapi dg dapur kamar mandi& toilet 20
d. tinggi langit- langit 2.7- 3.3 m dari lantai 10
e. kebisingan< 68 dBA 10
12 Ruang Perpustakaan 1 a. bebas serangga dan tikus 10
b. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
c. cahaya cukup dan tdk menyilaukan 10
d. kebisingan < 45 dBA 10
e. penempatan meja, kursi dan rak buku tertata 10
rapi
13 Ruang Kantin 1 a. jauh dari TPS dan tempat parkir 10

b. penjual tdk sedang menderita peny menular 15
c. menyajikan makanan kemasan yg terdaftar 10
pada Depkes dan atau makanan olahan yg
memenuhi syarat kesehatan
d. Sarana penyajian makanan bersih dan bebas 10
dari pencemaran
14 Kamar mandi dan Jamban 1 a. letak tdk berhub.lgs dg ruang kelas/kerja, kan 10
tin, dapur
b. kamar mandi untuk pria dan wanita terpisah 5
c. lubang penghawaan berhub.lgs dg udara luar 5
d. bersih 5
e. ratio KM dan jamban 5
1 KM: 1 jamban untuk 20 orang
15 Dapur 4 a. pencahayaan > 200 lux 5

b. terdapat cerobong asap 5
c. tersedia kran pencuci peralatan dapur 4
d. bebas serangga dan tikus 10
e. bersih dan rapi 4
III PENYEHATAN AIR

16 Kuantitas 8 a. tersedia air bersih > 120/org/hr & tersedia air 70
minum sesuai dg kebutuhan
b. air minum/ bersih tersedia pd setiap tempat 30
kegiatan
17 Kualitas 5 a. bakteriologis 80
b. fisika 5
18 Sarana 3 a. sumber 50
b. distribusi 30
c. penampungan 20
IV PENANGANAN SAMPAH
& LIMBAH 10 a. Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air dg 25
19 Penanganan sampah penutup dan dilapisi kantong plastik min. 1 bh
tiap ruang atau tiap radius 10 m
b. Diangkut ke TPS > 2x/hr & ke TPA > 1x/hr 15
20 Penanganan limbah 9 Disalurkan mll sal.tertutup, kedap air, lancar 20
V PENGENDALIAN SERANGGA 4 a. fisik: konstruksi bangunan tempat penampu 80

DAN TIKUS ngan air, penampungan sampah tdk memungkin
kan sbg tempat berkembang biaknya serangga
dan tikus
b. kimia: insektisida yg dipakai memiliki toksisitas 20
rendah thd manusia & tdkbersifat persisten
JUMLAH SKOR
Kesimpulan :
1 Jumlah Skor dari Inspeksi Sanitasi Kantor/sekolah adalah 1482
2 Diliat dari jumlah skor nilai untuk Sanitasi Kantor/Sekolah adalah sudah memenuhi Syarat
karena sudah ≥ 70% skor Komponen.
INSPEKSI SANITASI RUMAH SAKIT
1. NAMA RUMAH SAKIT :………………………………………………………………………………………..

2. ALAMAT RUMAH SAKIT :……………………………………………………………………………………….
3. KLAS RUMAH SAKIT : A/ B/ C/ D (RS Pemerintah, BUMN/ BUMD)
(coret yg tdk perlu) Utama/ Madya/ Pratama (RS Swasta)
I/ II/ III/ IV RS. ABRI
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR :……………………………………………………………………………………….
5. TANGGAL PEMERIKSAAN :……………………………………………………………………………………….

I KONSTRUKSI UMUM
b. bersih 25
c. kedap air 20
d. rata 10
e. tidak licin 10
b. bersih 30
3 Ventilasi
15 % x luas lantai
3.2 Ventilasi alam 1 lubang ventilasi min. 15 % x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis 1 fan, AC, Exhauster 100
b. tidak bocor 30
b. kuat 30
6 Pintu 0.5 a. dapat mencegah masuknya serangga dan ti 60
kus
b. kuat 40
b. kuat 40
8 Halaman taman dan tem 0.5 a. bersih 50
pat parkir b. tidak berdebu/ becek 30
9 Jaringan instalasi 0.5 a. aman/ bebas cross connection 60
b. terlindung 40
II RUANG BANGUNAN
1 Ruang perawatan 2 a. ratio luas lantai dg T.T 20
dewasa : 4.5 m2/T.T
anak/ bayi : 2 m2/T.T
b. Ratio T.T dg kamar mandi 1- 15 T.T/ kamar 15
mandi dan toilet
d. bebas serangga/ tikus 10
f. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
g. pencahayaan 100- 200 lux 5
h. suhu 26- 27 °C (dg AC) atau suhu 5
kamar (tanpa AC)
j. kebisingan < 45 dBA 5
2 Ruang Operasi 2 a. dinding terbuat dari porselin/ vynil 10
b. pintu harus dlm keadaan tertutup 10
c. langit- langit tidak bercelah 10
d. ventilasi dg AC terletak 2m diatas lantai 5
e. suhu 22-25 °C 5
f. pencahayaan ruang 300- 500 lux 5
g. pencahaan meja operasi 10.000-20.000 lux 5
h. tinggi langit- langit 2.7-3.3 m dari lantai 5
3 Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/ keramik seting 30
gi 1.5 m dari lantai
& getaran
4 Ruang Sterilisasi 1.5 a. pintu masuk terpisah dg pintu keluar 50
b. tersedia ruangan khusus 30
c. dinding terbuat dari porselin/ keramik setinggi 20
1.5 m dari lantai
5 Ruang Radiologi 0.5 a. dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30
b. kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 30
c. tinggi langit- langit 2.7 s/d 3.3 m dari lantai 20
d. hubungan dg ruang gelap harus dg loket 20
6 Ruang pendingin 1 a. suhu -10 s/d +5 °C 50
b. bebas tikus/ kecoa 40
c. dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dg 10
tinggi 20- 25 cm dari lantai
7 Ruang mayat 1 a. dinding dilapisi porselin/ keramik 25
b. terletak dekat dg bag.patologi/ lab. 20
c. jauh dari poliklinik/ ruang pemeriksaan 20
d. mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD dan 10
ruang operasi
e. dilengkapi dg saluran pembuangan air limbah 10
f. dilengkapi dg ruang ganti pakaian petugas& 10
toilet
g. dilengkapi dg perlengkapan& bahan pemilisan 5
jenazah termasuk meja memandikan jenazah
8 Toilet dan Kamar Mandi 1 a. ratio toilet/ kamar mandi dg tempat tidur 1:15 30
b. toilet tersedia pada setiap unit/ ruang khusus 20
untuk unit rawat inap& karyawan hrs tersedia
kamar mandi
c. Letak tdk berhubungan lgs dg dapur kamar ope 20
rasi & ruang khusus lainnya
d. saluran pembuangan air limbah dilengkapi dg 10
penahan bau (water seal)
e. lubang penghawaan harus berhub.lgs dg udara 10
luar
f. kamar mandi& toilet untuk pria, wanita& karya 10
wan terpisah
III PENYEHATAN MAKA
NAN& MINUMAN
1 Bahan makanan& maka 2 a. kondisi bahan makanan& makanan jadi scr 50
nan jadi fisik memenuhi syarat
2 Tempat penimpanan ba 3 a. makanan yg mdh membusuk disimpan pd suhu 30
han makanan& makanan > 56.5 atau < 4 °C
jadi b. Makanan yg akan disajikan> 6 jam disimpan 30
pd suhu -5 s/d -1 °C
c. bersih 10
d. terlindung dari debu 10
e. bebas gangguan serangga & tikus 10
f. bahan makanan dan makanan jadi terpisah 10
3 Penyajian Makanan 2 a. menggunakan kereta dorong tertutup 50
b. tdk menyajikan makanan jadi yg sudah meng 40
inap
c. lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur 10
khusus
4 Tempat Pengolahan 4 a. lantai dapur sebelum&sesudah keg.dibersihkan 50
Makanan/ dapur dg antiseptik
b. Dilengkapi dg sungkup& cerobong asap 25
c. pencahayaan > 200 lux 25
5 Penjamah Makanan 2 a. memiliki surat keterangan sehat yg berlaku 40
b. tdk berkuku panjang, koreng& sejenisnya 30
c. menggunakan pakaian pelindung pengolahan 10
makanan
d. sll menggunakan peralatan dlm menjamah ma 10
kanan jadi
e. berperilaku sehat selama bekerja 10
6 Peralatan 2 a. sebelum digunakan dlm kondisi bersih 40
b. tahan karat& tdk mengandung bahan beracun 30
c. utuh, tidak retak 15
d. dicuci dg desinfektan 15 atau dikeringkan dg 15
sinar matahari/ pamanas buatan& tdk dibersih
kan dg kain
IV PENYEHATAN AIR
1 Kuantitas 8 a. tersedia air bersih > 500 lt/TT/hr & tersedia air 70
kegiatan
b. fisika 5
b. distribusi 30
c. penampungan 20
V PENANGANAN SAM
PAH& LIMBAH
1 Penanganan sampah 10 a. pemusnahan sampah infeksius,sitotoksis dan 30
farmasi dg incinerator (suhu > 1000 °C)
atau khusus untuk sampah infeksius dpt disteril
kan dg autoclave atau radiasi microwave sebe
lum dibuang ke landfill
b. tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air, dg 25
penutup dan kntong plastik dg warna& lambang
sesuai pedoman min.1 buah tiap kamar atau se
tiap radius 10m & radius 20m pd ruang tunggu/
terbuka
c. Tempat pengumpulan dan penampungan sam 15
pah sementara segera didesinfeksi setelah
dikosongkan
d. diangkut ke TPS >2 x/hr &ke TPA >1x/hr 10
e. sampah umum dibuang ke TPA yg ditetapkan 10
PEMDA
f. sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan 10
yg berlaku
2 Penanganan limbah 4 a. dilakukan pengolahan mll instalasi pengolahan 80
limbah
b. disalurkan mll saluran tertutup, kedap air& lan 20
car
3 Kualitas Effluent yg dibu 2 a. memenuhi persyaratan parameter pokok (BOD, 80
ang ke dalam lingkungan COD, TSS, & pH)
b. memenuhi persyaratan parameterlainnya 20
(suhu < 30 °C )
VI PENYEHATAN 5 a. terdpt kran air bersih dg kapasitas, kualitas, ku 30
TEMPAT CUCIAN antitas dan tek.yg memadai& disediakan kran
air panas untuk desinfeksi awal
b. tersedia ruang pemisah antara barang bersih& 25
kotor
c. lokasi mudah dijangkau oleh keg.yg memerlu 20
kan dan jauh dari pasien serta tdk berada di ja
lan
d. lantai terbuat dari beton/ plester yg kuat, rata, 10
tdk licin dg kemiringan > 2-3 %
e. pencahayaan > 200 lux 10
f. terdpt sarana pengering untuk alat-alat sehabis 5
dicuci
VII PENGENDALIAN 4 a. fisik: konstruksi bangunan tempat penampu 80
SERANGGA & TIKUS ngan air, penampungan sampah tdk memungkin
dan tikus
b. kimia: insektisida yg dipakai memiliki toksisi 20
tas rendah thd manusia & tdkbersifat persisten
VIII STERILISASI ALAT DAN 10 a. menggunakan peralatan autoclave/ gas dg 40
PERLENGKPAN MEDIS suhu sekitar 13.2 °C atau peralatan ra
diasi gel.micro (microwave) atau dg cara lain
yg memenuhi syarat
b. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 30
atau disimpan pd tempat khusus yg steril pula
c. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 20
atau didesinfeksi terlbh dahulu dibersihkan dari
darah, jar.tubuh dan sisa bahan lain
d. peralatan sterilisasi dikalibrasi min.1x/th 10
IX PERLINDUNGAN 2 a. instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempat 50

RADIASI kan pd lokasi yg jauh dari tempat yg rawan keba
karan, tempat berkumpul orang banyak
b. tebal bahan perlindungan pd msg2 ruangan ber 50
dasarkan jenis& energi radiasi, aktifitas& dimen
si sumber radiasi serta sifat bahan pelindung
sesuai peraturan yg berlaku
X PENYULUHAN KESH 6 dilakukan penyuluhan kesehatan scr lgs maupun
LINGKUNGAN tdk lgs kepada:
a. karyawan medis/ non medis 60
b. pasien 20
c. pedagang makanan dlm lingk. RS 15
d. pengunjung 5
XI UNIT/INSTANSI 8 a. dipimpin oleh tenaga teknis yg sudah mengikuti 100
SANITASI RS pelatihan sanitasi RS
(pilih satu yg sesuai) b. dipimpin oleh tenaga teknis yg belum mengikuti 80
pelatihan sanitasi RS
c. dipimpin oleh tenaga non teknis yg sudah 60
mengikuti pelatihan sanitasi RS
d. dipimpin oleh tenaga non teknis yg belum 20
mengikuti pelatihan sanitasi RS
e. belum terdapat unit/ instalasi sanitasi sanitasi 10
RS tersendiri
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/ SKOR :
Catatan:
a. Sekurang- kurangnya 75% dari skore minimal yg ada/ yg diperiksa untuk
1. RS. Pemerintah, BUMN/ BUMD klas A&B
2. RS. ABRI klas I & II
3. RS. Swasta Klas Utama dan Madya
b. Sekurang- kurangnya 65% dari skore minimal yg ada/ yg diperiksa untuk
1. RS. Pemerintah, BUMN/ BUMD klas C
2. RS. ABRI klas III
3. RS. Swasta Klas Pratama
c. Sekurang- kurangnya 60 % dari skore minimal yg ada/ yg diperiksa untuk
1. RS. Pemerintah, BUMN/ BUMD klas D
2. RS. ABRI klas IV
d. Semua pengukuran parameter lingkungan seperti kebisingan, pencahayaan, suhu, makanan kaitan dg suhu sama
dengan pengukuran pada Puskesmas. Untuk kualitas effluent yg dibuang ke lingkungan cari tahu dg melihat data di
H.S rumah sakit tsb
elihat data di
PETUNJUK UMUM DAN RALAT CHECKLIST
1. Setiap penyerahan laporan checklist inspeksi sanitasi TTU dan pengawasan makanan harus ada kesi
pulan, tempat tsb memenuhi syarat atau tidak
2. Harus ada tanda tangan Kepala Puskesmas dan cap, serta tanda tangan pelaksana
a. Kolam renang dan pemandian umum g. Pasar
skor = bobot x nilai skor untuk j. bebas serangga& tikus = 15
skor maks = 471 nilai = bobot x skor
skor min M.S = 353 nilai maks = 475 nilai min untuk M.S = 333
b. Supermarket/ plaza h. Rumah Sakit
skor = bobot x nilai skor = bobot x nilai
skor maks = 859 skor maks = 9825
skor min M.S = 644 skor min M.S untuk RS kat a= 7369
c. Terminal RS kat B = 6386
bobot maks = 112 RS Kat C = 5895
skor min M.S = 84 i. Puskesmas
d. Masjid/ musholla skor = bobot x nilai
nilai maks =1000 skor maks u/ Pusk rawat inap =7525
nilai min M.S = 700 skor min M.S = 5644
e. Hotel melati skor maks u/ Pusk rawat jalan = 6005
skor = bobot x nilai skor min M.S = 4504
skor maks = 980 j. Salon
skor min M.S = 735 nilai = bobot x skor
f. Bioskop nilai maks = 623
Skor a. tersedia pintu darurat = 15 nilai min M. S = 436
b. diperuntukkan sesuai fungsinya = 10 k. Kantor dan Sekolah
c. lokasi dibedakan dengan pintu masuk dan keluar skor = bobot x nilai
Nilai = bobot x skor Kantor, skor maks = 3740, skor min M.S = 2618
Nilai maks = 567 SD, skor maks = 3790, skor min M.S = 2653
Nilai min M.S = 397 SLTP/SMU, skor maks = 3890, skor min M.S = 2723
l. TPM
IMR, bobot maks= 125, skor min M.S 88
Warung makan, bobot maks= 117, skor min M.S = 82
Pedagang keliling, bobot maks= 76, skor min M.S 53
PETUNJUK UMUM DAN RALAT CHECKLIST
1. Setiap penyerahan laporan checklist inspeksi sanitasi TTU dan pengawasan makanan harus ada kesi
pulan, tempat tsb memenuhi syarat atau tidak
2. Harus ada tanda tangan Kepala Puskesmas dan cap, serta tanda tangan pelaksana
a. Kolam renang dan pemandian umum g. Pasar
skor = bobot x nilai skor untuk j. bebas serangga& tikus = 15
skor maks = 471 nilai = bobot x skor
skor min M.S = 353 nilai maks = 475 nilai min untuk M.S = 333
b. Supermarket/ plaza h. Rumah Sakit
skor = bobot x nilai skor = bobot x nilai
skor maks = 859 skor maks = 9825
skor min M.S = 644 skor min M.S untuk RS kat a= 7369
c. Terminal RS kat B = 6386
bobot maks = 112 RS Kat C = 5895
skor min M.S = 84 i. Puskesmas
d. Masjid/ musholla skor = bobot x nilai
nilai maks =1000 skor maks u/ Pusk rawat inap =7525
nilai min M.S = 700 skor min M.S = 5644
e. Hotel melati skor maks u/ Pusk rawat jalan = 6005
skor = bobot x nilai skor min M.S = 4504
skor maks = 980 j. Salon
skor min M.S = 735 nilai = bobot x skor
f. Bioskop nilai maks = 623
Skor a. tersedia pintu darurat = 15 nilai min M. S = 436
b. diperuntukkan sesuai fungsinya = 10 k. Kantor dan Sekolah
c. lokasi dibedakan dengan pintu masuk dan keluar skor = bobot x nilai
Nilai = bobot x skor Kantor, skor maks = 3740, skor min M.S = 2618
Nilai maks = 567 SD, skor maks = 3790, skor min M.S = 2653
Nilai min M.S = 397 SLTP/SMU, skor maks = 3890, skor min M.S = 2723
l. TPM
IMR, bobot maks= 125, skor min M.S 88
Warung makan, bobot maks= 117, skor min M.S = 82
Pedagang keliling, bobot maks= 76, skor min M.S 53
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SALON
1. Nama salon :………………………………………………………………………………………….
2. Alamat salon/ No. telp :………………………………………………………………………………………….
3. Nama pimpinansalon :………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan :………………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha No. :………………………………………………………………………………………….
6. Puskesmas/ Kecamatan :………………………………………………………………………………………….
7. Nama pemeriksa/ NIP. :………………………………………………………………………………………….
NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN SKOR NILAI

A KONSTRUKSI UMUM
1 Halaman dan tempat parkir 2 a. Bersih 5
b. tidak berdebu/ becek 5
c. kendaraan yg diparkir tertata rapi 5
2 Ruang salon 2 a. Bersih dan tidak berbau 10

b. bebas serangga dan tikus 10
c. Kebisingan di dalam salon maks. 86 dBA 10
d. pencahayaan cukup & tdk silau 10
e. penataan ruangan tertata rapi 5
f. penempatan bahan berbahaya terpisah dari 15
yg lain
g. lantai kedap air, rata, berwarna terang 10
i. penghawaan min, 20 % luas ruangan 10
B FASILITAS SANITASI
3 Tempat sampah 2 a. tersedia min. 1 bh vol. 20 lt untuk 100 org 10
pengunjung
b. Tempat sampah kedap air, bag.dalam rata & 10
halus, tertutup dan bag.dalam dilapisi kan
tong plastik
c. Diangkut ke TPS maks 3 hari 10
4 Saluran pembuangan limbah 3 a. menggunakan sistem tertutup 5

b. aliran lancar 5
c. kedap air 5
5 Kamar mandi dan jamban 3 a. bersih 5

b. tdk berhub.lgs dg ruang salon, tamu, dll 10
c. cukup tersedia air yg memenuhi syarat kesh 10
d. Perbandingan jumlah KM, jamban, peturasan 8
min. 1 bh peturasan untuk 50 org
min. 1 bh KM dan jamban untuk 50 org
C LAIN- LAIN
6 Penggunaan peralatan salon
3 a. tdk menggunakan ulang peralatan yg hanya 10
digunakan sekali pakai
co: pisau cukur
b. kain yg digunakan bersih dan berwarna cerah 10
c. bahan2 kosmetik yg digunakan terdaftar 20
pada Depkes RI/ BPOM
d. mencuci peralatan sesudah dipakai dg air 5
mengalir(sabun)
e. Penggunaan obat2an/ kosmetik sesuai dg 8
penggunaan
7 Karyawan 2 a. cakap dalam keg. Salon/ kecantikan 10

b. tdk sedang menderita peny.menular 10
c. kuku bersih dan tdk panjang 5
d. menggunakan celemek/ khus.kerja 10
Jumlah Total
Catatan:
Pengukuran kebisingan dan pencahayaan tanpa alat dg menanyakan kepada beberapa orang ttg hal tsb
salon dikatakan memenuhi syarat apabila total nilai ≥ 70 % x total skor
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BIOSKOP
1. Nama bioskop :………………………………………………………………………………………….

2. Alamat bioskop/ No. telp :………………………………………………………………………………………….
3. Nama pimpinanbioskop :………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan :………………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha No. :………………………………………………………………………………………….

A KONSTRUKSI UMUM
1 Halaman dan tempat 2 a. Bersih 5
parkir b. tidak berdebu/ becek 5
2 Ruang Bioskop 2 a. Bersih dan tidak berbau 10

b. bebas serangga dan tikus 10
c. Kebisingan di dalam bioskop maks. 86 dBA 10
e. konstruksi kursi kuat dan bebas kutu busuk 5
tertata rapi
f. ada jarak yg cukup antar deretan kursi 10
g. pintu masuk dan pintu keluar terpisah 10
h. alas kedap air, rata 15
i. penghawaan min, 20 % luas ruangan 15
j. Jarak layar ilm dg deretan kursi terdepan min. 15
1m
3 Tempat sampah 2 a. tersedia min. 1 bh vol. 20 lt untuk 100 org 10
pengunjung
b. Tempat sampah kedap air, bag.dalam rata& 10
tong plastik
c. Diangkut ke TPS maks 3 hari 10
4 Saluran pembuangan lim 3 a. menggunakan sistem tertutup 5

bah b. aliran lancar 5
c. kedap air 5

b. jauh dari tempat penjualan makanan 10
C PENCEGAHAN KECELA
KAAN
6 Pemadam Kebakaran 2 a. tersedia alat pemadam kebakaran 5
b. lokasi mdh dilihat& dijangkau oleh petugas 5
c. terdapat petunjuk penggunaan yg jelas 5
7 Kotak P3K 2 a. tersedia kotak P3K 5

b. isinya lengkap dg obat- obatan pokok P3K 5
8 Pintu Darurat 2 a. terdapat pintu darurat

b. diperuntukkan sesuai fungsinya
c. lokasi
D LAIN- LAIN 2 a. Ada pengawasan umur scr ketat untuk setiap je 3

nis film
b. terdapat sarana penjual makanan dan ibadah 3
Jumlah Total
Catatan:
bioskop dikatakan memenuhi syarat apabila total nilai ≥ 70 % x total skor
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PASAR
1. Nama pasar :………………………………………………………………………………………….
2. Alamat pasar/ No. telp :………………………………………………………………………………………….
3. Nama pimpinanpasar :………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan :………………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha No. :………………………………………………………………………………………….

A KONSTRUKSI UMUM
1 Halaman dan tempat parkir 2 a. Bersih 5
b. tidak berdebu/ becek 5
2 Ruang Penjualan 2 a. Bersih dan tidak berbau 10

b. alas tempat penjualan kedap air, rata 10
c. Kebisingan di dalam pasar maks. 86 dBA 10
e. jarak antar ruang penjual minimamal dpt dilewati 5
oleh 2 org pejalan kaki
f. ruang penjualan jauh dari tempat parkir terutama 10
penjual makanan
g. jauh dari TPS Pasar 10
h. terdapat klasifikasi barang dagangan 15
barang beracun jauh dari makanan
kompor jauh dari barang mdh terbakar
menghslkan sampah jauh dari penjual makanan
i. barang dagangan tertata rapi dan tidak meme 5
nuhi isi ruang penjualan
j. bebas serangga dan tikus 15
3 Tempat sampah 2 a. tersedia min. 1 bh di ruang penjualan atau 10
setiap radius 10 m
b. Tempat sampah kedap air, bag.dalam rata& 10
tong plastik
c. Diangkut ke TPS > 2x/hr atau ke TPA > 1x/hr 10
4 Saluran pembuangan limbah 3 a. menggunakan sistem tertutup 5

b. aliran lancar 5
c. kedap air 5

b. jauh dari tempat penjualan makanan 10
C PENCEGAHAN
KECELAKAAN
6 Pemadam Kebakaran 2 a. tersedia alat pemadam kebakaran 5
b. lokasi mdh dilihat& dijangkau oleh petugas 5
c. terdapat petunjuk penggunaan yg jelas 5
7 Kotak P3K 2 a. tersedia kotak P3K 5

b. isinya lengkap dg obat- obatan pokok P3K 5
Jumlah Total
Catatan:
Pasar dikatakan memenuhi syarat apabila total nilai ≥ 70 % x total skor
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kebumen Pelaksana
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SUPERMARKET/PLAZA
1. Nama supermarket/ plaza :………………………………………………………………………………………….
2. Alamat supermarket/ plaza/ No. telp :………………………………………………………………………………………….
3. Nama pimpinan supermarket/ plaza :………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan :………………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha No. :………………………………………………………………………………………….

A UMUM
d. berpagar kuat 1

B PENGGUNAAN RUANG
C KONSTRUKSI
c.tidak licin 2
d. yg sll kontk dg air tdk memungkinkan terja 1
pembuangan)
c. permukaan bag.dalam mudah dibersihkan 2
d. berwarna terang 1

b. tdk memungkinkan terjadinya genangan air 5

b. bersih 4

ganggu
10 Pencahayaan 2 dapat digunakan untuk membaca dg mata 2

normal
RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang 1 a. tidak pengap 2
c. Orang yg berada di dalam supermarket 2
tdk merasa bising
B KHUSUS
12 Terdapat klasifikasi barang daga 1 a. barang mdh terbakar jauh dari kompor 1
ngan b. banyak mengeluarkan sampah dg tidak 1
c. barang beracun jauh dari barang lain 1
12 Ruang istirahat karyawan 1 a. bersih 4
b. tdk tersedia jamban, kamar mandi& petu 3
rasan yg terpisah untuk karyawan pria
dan karyawan wanita
c. ruang istirahat karyawan pria terpisah dari 2
ruang karyawan wanita
d. tersedia lemari/ locker 1
13 Kamar mandi, jamban& petura 9 a. bersih 4

san b. aliran air lancar 3
c. sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
d. perbandingan jumlah karyawan dg min. ka 1
mar mandi, jamban& peturasan
Untuk karyawan pria
1 s/d 25 tersedia 2 KM, 1 jamban, 1 petu
rasan
26 s/d 50 tersedia 3 KM, 2 jamban, 3 pe
turasan
51 s/d 100 tersedia 5 KM, 3 jamban, 5 pe
turasan
Untuk karyawan wanita
1 sd 20 tersedia 1 KM dan 1 jamban
21 s/d 40 tersedia 2 KM dan 2 jamban
b. gudang bahan makanan, bahan berbahaya 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah
satu sama lain

FASILITAS SANITASI
15 Kualitas air 11 a. memenuhi syarat fisik 4
b. memenuhi syarat bakteriologis 2
16 Kuantitas air 25 a. tersedia air min. 120 l/hari/t.t 4

b. air tersedia pd setiap tempat keg.scr ber 6
kesinambungan


b. letaknya tdk berhub.langsung dg ruang 3
penjualan, gudang, dapur
19 Kamar mandi dan jamban untuk 10 a. bersih dan tdk berbau 4

pengunjung b. letak tdk berhub langsung dg ruang 3
penjualan gudang, dapur
c. perbandingan jumlah kamar mandi dan 2
jamban dg pengunjung 1: 200
d. lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemi 1
ringan 2-3 % ke arah saluran pembuangan
Tempat sampah 3 a. terbuat dari bahan yg kuat,ringan, tahan ka 1
rat dan kedap air
c. mempunyai tutup yg mudah dibuka/ditutup 1
f. sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari
Tempat pengumpul sampah se 3 a. tidak permanen 1

mentara b. tdk menjadi tempat perindukan serangga& 1
binatang
c. mudah dijangkau oleh kendaraan pengang 1
kut sampah
d. frekwensi pengolahan/ pengangkutan sam 1
pah min. 3x 24 jam
21 Peralatan pencegahan masukny 1 a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masuk 5

b. sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
bebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
22 Pakaian kerja 1 a. karyawan dilengkapi dg pakaian kerja 4
b. dipakai pada saat kerja 3
c. bersih 2
d. utuh/ tidak robek 1
23 Surat keterangan sehat dari dok 1 80- 100 % jml karyawan memiliki 10
ter yg masih berlaku 60- 79 % jml karyawan memiliki 8
40- 59 % jml karyawan memiliki 6
0 % jml karyawan memiliki 0
24 Kesejahteraan karyawawan
(Makanan)
Kuantitas 1 80- 100 % jml karyawan memiliki 10
0 % jml karyawan memiliki 0
Kualitas 1 a. dari catering yg telah mendapat sertikat 8

laik sehat dari Dinas terkait
b. dari catering yg belum mendapatkan ser 6
tifikat laik sehat dari Dinas terkait
c. membawa sendiri dari rumah 4
JUMLAH 96
Supermarket atau plaza dinyatakan memenuhi syarat apabila skor total ≥ (75 % 859) = 644
INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS RAWAT INAP DAN ATAU JALAN
1. NAMA PUSKESMAS : ……………………………………………………………………………..
2. ALAMAT PUSKESMAS : ……………………………………………………………………………..
3. JENIS : INAP/ JALAN
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR : ……………………………………………………………………………..
5. TANGGAL PEMERIKSAAN : ……………………………………………………………………………..

I KONSTRUKSI UMUM
b. bersih 25
c. kedap air 20
d. rata 10
e. tidak licin 10
b. bersih 30
3 Ventilasi
15 % x luas lantai
3.2 Ventilasi alam lubang ventilasi min. 15 % x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis fan, AC, Exhauster 100
b. tidak bocor 30
b. kuat 30
6 Pintu 0.5 a. dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60
b. kuat 40
b. kuat 40
8 Halaman taman dan tem 0.5 a. bersih 50
pat parkir b. tidak berdebu/ becek 30
9 Jaringan instalasi 0.5 a. aman/ bebas cross connection 60
b. terlindung 40
II RUANG BANGUNAN
11 Ruang perawatan 2 a. ratio luas lantai dg T.T 20
dewasa : 4.5 m2/T.T
anak/ bayi : 2 m2/T.T
b. Ratio T.T dg kamar mandi 1- 15 T.T/ kamar 15
mandi dan toilet
d. bebas serangga/ tikus 10
f. tidak berbau (terutama H2S atau NH3) 10
g. pencahayaan 100- 200 lux 5
h. suhu 26- 27 °C (dg AC)/suhu kamar (tanpa AC) 5
j. kebisingan < 45 dBA 5
12 Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari poerselin/ keramik setinggi 30
1.5 m dari lantai
& getaran
13 Ruang pendingin 1 a. suhu -10 s/d +5 °C 50
b. bebas tikus/ kecoa 40
c. dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dg 10
tinggi 20- 25 cm dari lantai
14 Toilet dan Kamar Mandi 1 a. ratio toilet/ kamar mandi dg tempat tidur 1:15 30
b. toilet tersedia pada setiap unit/ ruang khusus 20
untuk unit rawat inap& karyawan hrs tersedia
kamar mandi
c. Letak tdk berhubungan lgs dg dapur kamar ope 20
rasi & ruang khusus lainnya
d. saluran pembuangan air limbah dilengkapi dg 10
penahan bau (water seal)
e. lubang penghawaan harus berhub.lgs dg udara luar 10
f. kamar mandi& toilet untuk pria, wanita& karyawan 10
terpisah
III PENYEHATAN MAKANAN
& MINUMAN
15 Bahan makanan& makanan jadi 2 a. kondisi bahan makanan& makanan jadi scr 50
fisik memenuhi syarat
b. kondisi bahan makanan& makanan jadi scr
bakteriologis memenuhi syarat
16 Tempat penimpanan ba 3 a. makanan yg mdh membusuk disimpan pd suhu 30
han makanan& makanan jadi > 56.5 atau < 4 °C
b. Makanan yg akan disajikan> 6 jam disimpan 30
pd suhu -5 s/d -1 °C
c. bersih 10
d. terlindung dari debu 10
e. bebas gangguan serangga & tikus 10
f. bahan makanan dan makanan jadi terpisah 10
17 Penyajian Makanan 2 tdk menyajikan makanan jadi yg sudah menginap 40
18 Tempat Pengolahan makanan/ 4 a. lantai dapur sebelum&sesudah keg.dibersihkan 50
dapur dg antiseptik
b. Dilengkapi dg sungkup& cerobong asap 25
c. pencahayaan > 200 lux 25
19 Penjamah Makanan 2 a. memiliki surat keterangan sehat yg berlaku 40
b. tdk berkuku panjang, koreng& sejenisnya 30
c. menggunakan pakaian pelindung pengolahan 10
makanan
d. sll menggunakan peralatan dlm menjamah ma 10
kanan jadi
e. berperilaku sehat selama bekerja 10
20 Peralatan 2 a. sebelum digunakan dlm kondisi bersih 40
b. tahan karat& tdk mengandung bahan beracun 30
c. utuh, tidak retak 15
d. dicuci dg desinfektan 15 atau dikeringkan dg 15
sinar matahari/ pamanas buatan& tdk dibersihkan
dg kain
IV PENYEHATAN AIR
21 Kuantitas 8 a. tersedia air bersih > 500 lt/TT/hr & tersedia air 70
kegiatan
b. fisika 5
b. distribusi 30
c. penampungan 20
V PENANGANAN SAMPAH
& LIMBAH
24 Penanganan sampah 10 a. tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air, dg 25
penutup dan kantong plastik dg warna& lambang
sesuai pedoman min.1 buah tiap kamar atau se
tiap radius 10m & radius 20m pd ruang tunggu/
terbuka 15
b. tempat pengumpulan dan penampungan sampah
sementara didesinfeksi dikosongkan
25 Penanganan limbah 4 disalurkan mll saluran tertutup, kedap air & lancar 20
VI PENYEHATAN 5 a. terdpt kran air bersih dg kapasitas, kualitas, 30
TEMPAT CUCIAN kuantitas dan tek.yg memadai& disediakan kran
air panas untuk desinfeksi awal
b. tersedia ruang pemisah antara barang bersih & kotor 25
c. lokasi mudah dijangkau oleh keg.yg memerlu 20
kan dan jauh dari pasien serta tdk berada di jalan
d. lantai terbuat dari beton/ plester yg kuat, rata, 10
tdk licin dg kemiringan > 2-3 %
e. pencahayaan > 200 lux 10
f. terdpt sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci 5
VII PENGENDALIAN 4 a. fisik: konstruksi bangunan tempat penampu 80
SERANGGA & TIKUS ngan air, penampungan sampah tdk memungkin
dan tikus
b. kimia: insektisida yg dipakai memiliki toksisi 20
tas rendah thd manusia & tdkbersifat persisten
VIII STERILISASI ALAT DAN 10 a. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 30
PERLENGKPAN MEDIS atau disimpan pd tempat khusus yg steril pula
b. alat& perlengkapan medis yg sudah disterilkan 20
atau didesinfeksi terlbh dahulu dibersihkan dari
darah, jar.tubuh dan sisa bahan lain
X PENYULUHAN KESEHATAN dilakukan penyuluhan kesehatan scr lgs maupun
LINGKUNGAN tdk lgs kepada:
6 a. karyawan medis/ non medis 60
b. pasien 20
c. pedagang makanan dlm lingk. Puskesmas 15
d. pengunjung 5
XI UNIT/INSTANSI 8 a. dipimpin oleh tenaga teknis yg sudah mengikuti 100
SANITASI Puskesmas pelatihan sanitasi Puskesmas
(pilih satu yg sesuai) b. dipimpin oleh tenaga teknis yg belum mengikuti 80
pelatihan sanitasi Puskesmas
c. dipimpin oleh tenaga non teknis yg sudah 60
mengikuti pelatihan sanitasi Puskesmas
d. dipimpin oleh tenaga non teknis yg belum 20
mengikuti pelatihan sanitasi puskesmas
e. belum terdapat unit/ instalasi sanitasi sanitasi 10
puskesmas tersendiri
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/ SKOR :
Catatan:
a. untuk Puskesmas rawat inap gunakan semua item penilaian, dikatakan MS apabila skor total 75 % x 7235 = 5426
b. untuk Puskesmas rawat jalan gunakan item penilaian I,II 12, 14, IV, V, VII, VIII, X, XII dan dinyatakan MS apabila skor total
75 % x 5115 = 3836
c. pengukuran kebisingan di suatu ruang tanpa alat dg menanyakan beberapa orang sebagai sampel : merasa bising/ tdk
d. pengukuran suhu tanpa alat, tanyakan kepada orang merasa nyaman/ tidak
e. pengukuran pencahayaan dengan menanyakan ttg kemampuan membaca dengan mata normal
f. penilaian makanan dilihat dg kaitan suhu tanpa alat lihat bentuk dan tekstur makanan tsb
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kebumen Pelaksana
abila skor total
INSPEKSI SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
1. Jenis TPM : …………………………………………………………………………………………………………
2. Nama TPM : …………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
4. Nama pemilik TPM : …………………………………………………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : …………………………………………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………………………………………………
1. INDUSTRI MAKANAN RAKYAT

No. URAIAN BOBOT SKOR
A BAHAN MAKANAN
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5
tidak busuk
2 Bahan baku/ mentah dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
olahan yg terdaftr di Depkes, tdk kadaluwarsa, tdk cacat/tdk rusak
B PERLINDUNGAN
3 Penggunaan bahan tambahan makanan& bahan penolong yg digunakan dlm 3
mengolah makanan sesuai dg perUU yg berlaku
4 bahan makanan, bahan penolong, bahan tambahan disimpan secara 2
terpisah
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpisah 2
6 Makanan jajanan yg disajikan menggunakan tempat/ alat perlengkapan 2
yg bersih dan aman bagi kesehatan
7 Makanan yg dijajakan dlm keadaan terbungkus dan atau tertutup 2
8 Pembungkus dan atau tutup makanan dlm keadaan bersih& tdk mencemari 2
makanan & tdk ditiup
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2
dah yg bersih
10 makanan jajanan yg diangkut terpisah dari bahan mentah sehingga terlindung 2
dari pencemaran
C KARYAWAN
11 Tdk menderita penyakit mudah menular 4
12 Menutup luka jika terdapat luka yg terbuka/ bisul 2
13 Menjaga kebersihan tangan, rambut, kuku dan pakaian 2
14 Memakai celemek dan tutup kepala 2
15 Mencuci tangan setiap kali hendak menangani makanan 2
16 Menjamah makanan memakai alat/perlengkapan atau dg alas tangan 2
17 tdk merokok. Menggaruk anggota badan ketika sedang menjamah makanan 2
18 Tidak batuk/ bersin dihadapan makanan yg disajikan dan atau tanpa menutup 3
mulut atau hidung
19 Memiliki surat keterangan sehat dari dokter yg msh berlaku 5
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK

20 Peralatan yg sudah dipakai, dicuci dg air bersih dan dg sabun 3
21 dikeringkan dg alat pengering/ lap yg bersih 2
22 Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
23 Tdk menggunakan kembali peralatan yg dirancang hanya sekali pakai 1
E AIR BERSIH
24 air yg digunakan dlm penanganan makanan jajanan min.memenuhi standar fisik 4
25 Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan 4
melalui kran atau tersedia dlm termos
F AIR KOTOR
24 Pembuangan air kotor menggunakan:
a. saluran tertutup 3
b. aliaran air lancar 3
c. tdk menimbulkan rembesan dan genangan 3
G PERPIPAAN
25 Sambungan baik, tdk bocor bebas hub.dg pipa air kotor / sumber pengotoran lain 1
26 tdk tjd hubungan pipa air bersih dengan air kotor 5
H FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC
27 Fasilitas cuci tangan
a. bersih 2
b. berfungsi 2
c. dilengkapi dg sabun dan pengering tangan 3
d. jumlah memadai 2
28 Kamar WC
a. bersih 2
b. dilengkapi pintu yg dpt menutup sempurna 2
c. dinding rapat air 2
2
I PEMBUANGAN SAMPAH
29 bak sampah tersedia cukup memadai di setiap penghasil sampah, mpy tutup, 2
bag.dalam rata, halus dan kedap air
30 Halaman bersihm tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1
permukaan kering, bebas dari comberan
J PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN

31 Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4
celah sempit/ dinding rangkap. Ventilasi dilengkapi kawat kasa& tdk tersedia
lubang pembuangan air limbah terbuka
K LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT

32 Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1
33 Dinding dan langit2 aman, kuat, tdk lembab, tdk menyerap debu, bersih, kering 1
L PENCAHAYAAN
34 pencahayaan alami maupun buatan cukup baik dan tdk menimbulkan silau 1
M PENGHAWAAN
35 penghawaan ruangan cukup baik, dpt menetralisir bau dan tdk mengganggu 1
pekerjaan
N KAMAR PAKAIAN
36 a. tersedia ruang ganti pakaian 1
b. konstruksi rapat dan bersih 1
P Lokasi
a. jauh dari lokasi TPS/TPA 4
b. jauh dari lokasi banjir 1
O LAIN- LAIN KEGIATAN

37 Racun, pestisida dan bhn kimia lain disimpan tersendiri dg aman& memakai 5
tanda
37 Tdk menyimpan bahan lain yg tdk ada hubnya dg keperluan di tempat usaha 1
38 Bangunan& dapur scr keseluruhan terpelihara, bahan yg tdk dipakai disimpan 1
di gudang
39 secara umum terlihat kesan bersih, rapi dan teratur 1
JUMLAH 125
Mengetahui
1. Jenis TPM : …………………………………………………………………………………………
2. Nama TPM : …………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………
4. Nama pemilik TPM : …………………………………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : …………………………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………………………………
2. WARUNG MAKANAN
A BAHAN MAKANAN
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar 5
tidak busuk
2 Bahan baku/ mentah/ jadi dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
B PERLINDUNGAN
4 bahan makanan, bahan penolong, bahan tambahan disimpan secara 2
terpisah
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpi 2
sah
makanan& tdk ditiup
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wa 2
dah yg bersih
dari pencemaran
C KARYAWAN
mulut atau hidung

22 Peralatan yh sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
E AIR BERSIH
25 Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan 4
melalui kran atau tersedia dlm termos
F AIR KOTOR
24 Pembuangan air kotor menggunakan:
a. saluran tertutup 3
b. aliaran air lancar 3
c. tdk menimbulkan rembesan dan genangan 3
G FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC
27 Fasilitas cuci tangan
a. bersih 2
b. berfungsi 2
c. dilengkapi dg sabun dan pengering tangan 3
d. jumlah memadai 2
28 Kamar WC
a. bersih 2
b. dilengkapi pintu yg dpt menutup sempurna 2
c. dinding rapat air 2
H PEMBUANGAN SAMPAH
30 Halaman bersihm tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1
I PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS& HEWAN LAIN
31 Bahan bangunan tdk terbuat dari bahan yg berlubang, tdk menimbulkan adanya 4
celah sempit/ dinding rangkap. Ventilasi dilengkapi kawat kasa& tdk tersedia
lubang pembuangan air limbah terbuka
J LANTAI, DINDING, DAN LANGIT- LANGIT

32 Lantai dibuat dg konstruksi kuat, aman dan kedap air, bersih 1
33 Dinding dan langit2 aman, kuat, tdk lembab, tdk menyerap debu, bersih, kering 1
K PENCAHAYAAN
34 pencahayaan alami maupun buatan cukup baik dan tdk menimbulkan silau 1
L PENGHAWAAN
35 penghawaan ruangan cukup baik, dpt menetralisir bau dan tdk mengganggu 1
pekerjaan
M Lokasi
N LAIN- LAIN KEGIATAN

37 Racun, pestisida dan bhn kimia lain disimpan tersendiri dg aman& memakai 5
tanda
37 Tdk menyimpan bahan lain yg tdk ada hubnya dg keperluan di tempat usaha 1
38 Bangunan& dapur scr keseluruhan terpelihara, bahan yg tdk dipakai disimpan di 1
gudang, masing-masing ruang terpisah satu sama lain
JUMLAH 115
Mengetahui
An. Kepala Puskesmas Kebumen II Pelaksana
1. Jenis TPM : …………………………………………………………………………………………………………
2. Nama TPM : …………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
4. Nama pemilik TPM : …………………………………………………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : …………………………………………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………………………………………………
3. PEDAGANG KAKI LIMA/ PEDAGANG KELILING

A BAHAN MAKANAN
1 Semua bahan baku/ mentah yg diolah dlm keadaan baik mutunya, segar tdk busuk 5
2 Bahan baku/ mentah/ jadi dalam kemasan yg diolah menjadi makanan jajanan 5
B PERLINDUNGAN
4 bahan makanan, bahan penolong, bahan tambahan disimpan secara terpisah 2
5 Bahan makanan yg cepat rusak/ cpt membusuk disimpan dlm wadah terpisah 2
makanan & tdk ditiup
9 makanan jajanan yg diangkut dlm keadaan tertutup/ terbungkus dlm wadah yang bersih 2
dari pencemaran
C KARYAWAN
mulut atau hidung
22 Peralatan yg sdh bersih disimpan di tempat yg bebas dari pencemaran 2
E AIR BERSIH
25 Sumber air dialirkan mll saluran/ kran / wadah tertutup. Air panas dialirkan mll 4
kran atau tersedia dlm termos
F PEMBUANGAN SAMPAH
27 Di sekitar tempat berjualan tdk ada tumpukan sampah& puing2 , barang tdk terpakai 1
G LOKASI
H LAIN- LAIN KEGIATAN
JUMLAH 76
Catatan
a. Untuk melakukan inspeksi TPM sesuaikan dg jenis TPMnya
b. Untuk setiap jenis TPM dinyatakan sehat apabila skor total TPM diinspeksi ≥ 70 % dari sko total TPM
c. bedakan nilai untuk air bersih dari PDAM, PMA, SGL, dll walaupun secara fisik memenuhi standar
d. bedakan juga nilai untuk jenis lantai dari keramik, porselin atau tegel biasa
Mengetahui
An. Kepala Puskesmas Kebumen II Pelaksana
Agus Ramelan
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. Nama Hotel : …………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Hotel/ No. telp : …………………………………………………………………………………………………
3. Nama pimpinan/ penanggungjawab hotel : …………………………………………………………………………………………………
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………………………………
5. Izin usaha No. : …………………………………………………………………………………………………
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………
7. Nama pemeriksa/ NIP. : …………………………………………………………………………………………………

A UMUM
b. tdk memungkinkan sbg tempat berkembang 3
biak/ bersarang serangga & tikus
c. dpt mencegah masuk & berkembang biak 2
d. berpagar kuat 1

b. tdk memungkinkan sbg tempat berkembang 5
biaknya serangga & tikus
B PENGGUNAAN RUANG
C KONSTRUKSI
c. tidak licin 2
d. yg sll kontak dg air tdk memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
c. permukaan bag.dalam mudah dibersihkan 2
d. berwarna terang 1

b. tdk memungkinkan terjadinya genangan air 5

b. bersih 4

b. dpt mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
10 Pencahayaan 2 dapat untuk membaca jelas dengan mata 10

normal
KAMAR/ RUANG
A UMUM
c. karyawan dn pengunjung tidak merasa bising 4
B KHUSUS
12 Kamar tidur 2 a. bersih 4
b. luas minimal 5
single bad 4.5 m2
twin bed 8 m2
c. dinding, pintu, jendela dllyg tembus pandang 1
/ cahaya dilengkapi tirai
13 Ruang istirahat karyawan 1 a. bersih 4
b. tersedia jamban, kamar mandi& peturasan 3
yg terpisah untuk karyawan pria dan
karyawan wanita
c. ruang istirahat karyawan pria terpisah dari 2
ruang karyawan wanita
d. tersedia lemari/ locker 1
14 Kamar mandi, jamban& peturasan 9 a. bersih 4

c. sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
d. perbandingan jumlah karyawan dg min. ka 1
mar mandi, jamban& peturasan
Untuk karyawan pria
1 s/d 25 tersedia 2 KM, 1 jamban, 1 peturasan
Untuk karyawan wanita
1 sd 20 tersedia 1 KM dan 1 jamban
15 Kamar lena 1 a. bersih 4

b. udara segar 3
c. tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang cuci 3 a. bersih 4

b. tdk memungkinkan tercampurnya lena 3
bersih dg lena kotor
c. lantai tidak licin 3
b. gudang bahan makanan, bahan berbahaya 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah
satu sama lain

FASILITAS SANITASI
18 Kualitas air 11 a. memenuhi syarat fisik 6
b. memenuhi syarat bakteriologis 4
19 Kuantitas air 25 a. tersedia air min. 120 l/hari/t.t 4

b. air tersedia pd setiap tempat keg.scr ber 6
kesinambungan


b. letaknya tdk berhub.langsung dg dapur, kamar 3
tidur, ruang tamu
c. lantai kedap air, tdk licin, lantai miring ke arah 2
saluran pembuangan
22 Kamar mandi dan jamban untuk 10 a. bersih dan tdk berbau 4
penghuni/ tamu yg menginap b. letak tdk berhub langsung dg dapur, kamar 3
tidur, ruang tamu
c. perbandingan jumlah kamar mandi dan 2
jamban dg t.t
perbandingan jml KM dg t.t min. 1 kamar
untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur
perbandingan jamban dg t.t minimal:
1 s/d 6 tt = 1 jamban
d. lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemi 1
ringan 2-3 % ke arah saluran pembuangan
a. Tempat sampah 3 a. terbuat dari bahan yg kuat,ringan, tahan karat 1
dan kedap air
c. mempunyai tutup yg mudah dibuka/ditutup 1
f. sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan 1
tiap hari
b. Tempat pengumpul sampah 3 a. tidak permanen 1

sementara b. tdk menjadi tempat perindukan serangga& 1
binatang
c. mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 1
sampah
d. frekwensi pengolahan/ pengangkutan sampah 1
min. 3x 24 jam
24 Peralatan pencegahan masuknya 1 a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masuknya 5

serangga& tikus serangga dan tikus
b. sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
bebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
25 Pakaian kerja 1 a. karyawan dilengkapi dg pakaian kerja 4
b. dipakai pada saat kerja 3
c. bersih 2
d. utuh/ tidak robek 1
26 Surat keterangan sehat dari dokter 1 a. 80- 100 % jml karyawan memiliki 10
yg masih berlaku b. 60- 79 % jml karyawan memiliki 8
c. 40- 59 % jml karyawan memiliki 6
d. 20- 39 % jml karyawan memiliki 4
e. 1- 19 % jml karyawan memiliki 2
f. 0 % jml karyawan memiliki 0
JUMLAH 101
laik sehat hotel jika skor total ( 75 %x 980 ) ≥ 735
Mengetahui
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
INSPEKSI SANITASI STASIUN / TERMINAL
1. Nama Stasiun / Terminal : ……………………………………………………………………………………………….
2. Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
3. Penanggung jawab : ……………………………………………………………………………………………….
4. Jumlah : ……………………………………………………………………………………………….
NO VARIABEL BOBOT SKOR

A BAGIAN LUAR
1 Tempat Parkir
a. Terpisah roda dua dan empat 4
b. Bersih, tidak terdapat sampah 4
c. Permukaan air, tidak tergenang air 3
2 Tempat Sampah
a. Konstruksi nonpermanen, kedap air, mempunyai tutup 2
b. Bagian dalam halus dan rata 2
c. Volume tempat sampah sesuai dg produksi sampah sehari 2
d. Dibuang tidak lebih dari 3 x 24 jam 2
3 Penerangan
a. Terang dan tidak menyilaukan 1
b. Terdapat masing-masing di pintu masuk dan keluar 1
B BAGIAN DALAM
4 Gedung Perkantoran
a. Lantai mudah dibersihkan, kedap air, kuat, rata berwarna terang 2
b. Dinding terbuat dari bahan yang kuat, tidak meresap air, tidak mudah terbakar 2
c. Penerangan cukup dan tidak silau 2
d. Pintu dan jendela kuat
Jendela luasnya 20% dari luas lantai ruangan 2
e. Tersedia telpon 1
5 Ruang Tunggu
a. Terkesan bersih dan memberikan rasa nyaman 2
b. Tempat duduk bersih, rapi, bebas kutu busuk 2
c. Penerangan cukup, tidak silau 2
d. Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat kesehatan 2
e. Lantai tidak licin, rata, mudah dibersihkan 2
6 Jamban dan Urinoir

a. Tipe leher angsa berseptik tank 4
b. Terpisah antara pria dan wanita 3
c. Urinoir bersih dan tidak berbau 4
d. Air cukup dan minimal memenuhi syarat fisik 4
e. Minimal terdapat 1 tempat cuci tangan 4
f. Perbandingan jamban, urinoir dan pengunjung 4
1 jamban untuk 100 - 150 pengunjung
1 urinoir untuk 150 - 200 pengunjung
7 Saluran Pembuangan Limbah

a. Saluran pembuangan mempunyai sistem tertutup 4
b. Kedap air 3
c. Aliran air lancar 3
d. Terpisah antara saluran pembuangan limbah dan air hujan 3
8 Tempat penjualan makanan dan minuman

a. Tempat penjualan bersih, jauh dari tempat parkir 4
b. Penjual sehat, tidak sedang menderita penyakit mudah menular 4
c. Barang yang disajikan memenuhi syarat kesehatan (jika kemasan 2
terdaftar dalam Depkes RI, jika tidak dalam kemasan diletakkan pada
wadah yang tertutup, tidak terkena bahan pencemar)
9 Pemadam Kebakaran
a. Tersedia alat pemadam kebakaran 2
b. Lokasi mudah dilihat dan dijangkau oleh petugas 2
c. Terdapat petunjuk yang jelas tentang penggunaan 2
10 Kotak P3K
a. Tersedia min. 1 obat 2
b. Isi lengkap dengan obat-obatan pokok P3K 2
11 Pengeras Suara
Terdapat pengeras suara yang :
a. Memberikan informasi mengenai kedatangan dan keberangkatan bus/kreta api 2
b. Memberikan penyuluhan tentang menjaga kebersihan 2
c. Informasi/penyuluhan diberikan kepada petugas dan pengunjung 1
12 Gudang
a. Terdapat gudang untuk menyimpan barang2 yang tidak dipakai 1
b. Konstruksi : cukup ventilasi, lantai kuat, kedap air 1
c. Bebas tikus 1
13 Mushola
a. Tersedia mushola yang bersih 2
b. Terdapat tempat wudlu yang memenuhi syarat 2
c. Tikar dan alas sholat bersih dan sering dijemur 2
d. Fasilitas ibadah bersih dan tersimpan rapi 2
JUMLAH SKOR 112
Catatan :
a. Terminal / stasiun dinyatakan memenuhi syarat apabila skor total lebih dari atau sama
dengan ( 75% x 112 ) = 84
b. Tetap bedakan nilai sumber air bersih yang digunakan : PDAM?PMA?SGL, dll walau scr fisik terlihat sama
c. Bedakan juga nilai untuk jenis lantai ( keramik, porselin, tegel )
Mengetahui

Ceklist TTU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist TTU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSPEKSI SANITASI MASJID

1 Jenis masjid : Masjid besar/ Musholla

No. Materi Bobot Keterangan

No VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

3 Bangunan 1 a. kokoh/ kuat 5

7 Atap 1 a. Tidak bocor/ kuat 5

8 Langit- langit 1 a. tinggi dari lantai minimal 2.5 m 6

9 Pintu 1 a. dpt dibuka, ditutup/ dikunci dg baik 5

10 Pencahayaan 1 a. cukup terang pada setiap ruang 5

16 Pembuangan air limbah 2 a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

17 Pancuran bilas 2 a. bersih & tdk bau 4

18 Toilet untuk umum 3 a. bersih dan tdk berbau 4

20 Tempat pengumpul sampah se 2 a. tidak permanen 3

21 Peralatan pencegahan masuknya 1 a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masu 5

22 Area kolam renang 3 a. ada pemisah yg jelas antara area kolam 7

25 Bak cuci kaki 2 a. tersedia bak cuci kaki dg ukuran 4

IV AIR KOLAM RENANG

28 Benda terapung 2 a. bebas dari benda terapung 10

29 Kejernihan 4 a. jernih (diukur dg priringan seci) 10

37 Jumlah kuman 10 a. ≤ 200 koloni/ ml air 10

No VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

3 Bangunan 1 a. kokoh/ kuat 5

7 Atap 1 a. Tidak bocor/ kuat 5

8 Langit- langit 1 a. tinggi dari lantai minimal 2.5 m 6

9 Pintu 1 a. dpt dibuka, ditutup/ dikunci dg baik 5

10 Pencahayaan 1 a. cukup terang pada setiap ruang 5

16 Pembuangan air limbah 2 a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

17 Pancuran bilas 2 a. bersih & tdk bau 4

18 Toilet untuk umum 3 a. bersih dan tdk berbau 4

20 Tempat pengumpul sampah se 2 a. tidak permanen 3

21 Peralatan pencegahan masuknya 1 a. dilengkapi dg alat yg dpt mencegah masu 5

22 Area kolam renang 3 a. ada pemisah yg jelas antara area kolam 7

25 Bak cuci kaki 2 a. tersedia bak cuci kaki dg ukuran 4

IV AIR KOLAM RENANG

28 Benda terapung 2 a. bebas dari benda terapung 10

29 Kejernihan 4 a. jernih (diukur dg priringan seci) 10

35 Alumunium 10 a. 0,2 mg/l 10

36 Kebasaan 10 a. 50 - 500 mg/l 10

37 Oksigen Terabsorbsi 10 a. 1,0 mg/l 10

39 Jumlah kuman 10 a. ≤ 200 koloni/ ml air 10

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN DINILAI NILAI SKOR

4 Atap 0.5 a. bebas serangga dan tikus 50

6 Pintu 0.5 a. dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60

7 Pagar 0.5 a. aman 60

8 Halaman taman dan tempat 0.5 a. bersih 50

9 Saluran air limbah 1 a. tertutup 50

13 Ruang Kantin 1 a. jauh dari TPS dan tempat parkir 10

15 Dapur 4 a. pencahayaan > 200 lux 5

III PENYEHATAN AIR

20 Penanganan limbah 9 Disalurkan mll sal.tertutup, kedap air, lancar 20

V PENGENDALIAN SERANGGA 4 a. fisik: konstruksi bangunan tempat penampu 80

1. NAMA RUMAH SAKIT :………………………………………………………………………………………..

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN DINILAI NILAI SKOR

IX PERLINDUNGAN 2 a. instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempat 50

PETUNJUK UMUM DAN RALAT CHECKLIST

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN SKOR NILAI

2 Ruang salon 2 a. Bersih dan tidak berbau 10

4 Saluran pembuangan limbah 3 a. menggunakan sistem tertutup 5

5 Kamar mandi dan jamban 3 a. bersih 5

7 Karyawan 2 a. cakap dalam keg. Salon/ kecantikan 10

1. Nama bioskop :………………………………………………………………………………………….

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN SKOR NILAI

2 Ruang Bioskop 2 a. Bersih dan tidak berbau 10