PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARAJA
Jl. Raya Kotaraja – Montong Gading, Kecamatan Sikur Kab. Lotim Kode Pos : 83662
Email : kotarajapkm@gmail.com

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING DAN JARINAN

PUSKESMAS KOTARAJA
Kesesuaian
No Komponen Indikator Keterangan
Ya Tidak
1 Input a Perda pelayanan jejaring
b Visi dan Misi Puskesmas
c SIK Petugas
d STR Puskesmas
e Tupoksi Petugas
f Poster Informasi
Kesehatan
g Protap GCS anak dan
dewasa
h Kelengkapan Alkes
2 Proses a Pelayanan spesifik yang
diamati
b Sterilisasi alat
c Tata cara penyimpanan
alat
d Pemantauan kondisi alat
e Penyimpanan obat
f Penataan obat
g Pengisian rekam medis
3 Output a Administrasi pembukuan
b Kelengkapan laporan
progam
c Form rujukan
d Form Inform Consent
e Form pemeriksaan
laboratorium
f Capaian Program
g Gambaran sepuluh
penyakit terbanyak
h Syok anafilatik
4 Tata Ruang (K3) a Kebersihan ruangan
b Kebersihan lingkungan
 pustu/polindes
c Tata ruang
d APAR
e Jalu Evakuasi
f Titik aman bekumpul

Kesimpulan dan rencana tindak lanjut hasil pembinaan :

…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

Kotaraja, ……………………..2018
Petugas Pustu/Polindes/Jejaring Petugas Puskesmas

(_____________________________) (____________________________)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kotaraja

(Nur Citra Qur’ani, SKM)

NIP. 198006252002122001