DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS LABUHAN RATU

KECAMATAN LABUHAN RATU
Jl. Soekarno Hatta (ByPass) Komp Kantor Kecamatan Labuhan Ratu, Bandar Lampung

PERMINTAAN BARANG PUSKESMAS LABUHAN RATU

BULAN OKTOBER TAHUN 2015

RATA-RATA SUMBER
NO NAMA BARANG SATUAN
PEMAKAIAN
SISA STOK PERMINTAAN
DANA
ATK Operasional
BPJS
1 Amplop No 104 Kotak - 0 5

2 Amplop No 90 Kotak - 0 5

3 Binder klip No 155 Lusin - 0 3

4 Buku Tulis isi 58 lb Pak - 0 3

5 Kertas HVS F4 70 gram rim - 25

6 Map Snel Plastik Lusin - 0 2

7 Map Folio Kertas Pak - 0 1

8 Odner No 8401 Buah - 0 18

9 Penggaris/Mistar plastic 30 cm Lusin - 0 1

10 Pembolong/Punch No 30 Buah - 0 4

11 Pena Balliner Lusin - 0 1

12 Pena/ balpoin Lusin - 8

13 Spidol Permanen Buah - 0 6

14 Tinta Printer Canon Hitam Botol - 0 6

15 Tip Ek Lusin - 0 1

BAHAN HABIS PAKAI

1 Batu Baterai Alkalin No A3 Lusin - 0 1

Mengetahui Bandar Lampung, 10 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Labuhan Ratu Pengelola

dr. CYNTHIA FERDINIA PUTRI ERNI ROSITA, S.ST.

NIP. 19840808 201001 2 014 NIP. 19831005 200501 2 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS LABUHAN RATU
KECAMATAN LABUHAN RATU
Jl. Soekarno Hatta (ByPass) Komp Kantor Kecamatan Labuhan Ratu, Bandar Lampung

BERITA ACARA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PBJ/X//2015

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas,
bertempat di Bandar Lampung, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
ERWANSYAH : Dalam Jabatannya selaku Pejabat Pengadaan Barang dan
Jasa Puskesmas Labuhan Ratu
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
KUSMIYATI, AMG : Dalam Jabatannya Selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaaan Kegiatan
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil pekerjaan berupa
Alat Tulis kantor pada Puskesmas Labuhan Ratu Tahun Anggaran 2015 dengan perincian
pekerjaan sebagai berikut :

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME SUMBER DANA

ATK Barang Tersebut Telah
1 Amplop No 104 Kotak 5 Diterima Dalam Keadaan
Baik, Cukup, Lengkap
2 Amplop No 90 Kotak 5
Serta Siap Untuk
3 Binder klip No 155 Lusin 3 Digunakan
4 Buku Tulis isi 58 lb Pak 3
5 Kertas HVS F4 70 gram rim 25
6 Map Snel Plastik Lusin 2
7 Map Folio Kertas Pak 1
8 Odner No 8401 Buah 18
9 Penggaris/Mistar plastic 30 cm Lusin 1
10 Pembolong/Punch No 30 Buah 4
11 Pena Balliner Lusin 1
12 Pena/ balpoin Lusin 8
13 Spidol Permanen Buah 6
14 Tinta Printer Canon Hitam Botol 6
15 Tip Ek Lusin 1
BAHAN HABIS PAKAI
1 Batu Baterai Alkalin No A3 Lusin 1

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KUSMIYATI, AMG. ERWANSYAH

NIP. 19650818 198603 2 013 NIP. 19830908 200501 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS LABUHAN RATU
KECAMATAN LABUHAN RATU
Jl. Soekarno Hatta (ByPass) Komp Kantor Kecamatan Labuhan Ratu, Bandar Lampung

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PHP/XI//2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Nopember tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di
Bandar Lampung, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Kusmiyati, AMG : Dalam jabatannya selaku Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaaan Kegiatan
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
dr. Cynthia Ferdinia Putri : Dalam jabatannya selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Labuhan Ratu
Untuk selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan berdasarkan Nota Nomor : - tanggal 30 Oktober 2015

dan berita acara hasil pekerjaan nomor /PBJ/X/2015 tanggal 31 Oktober 2015
Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Alat Tulis
Kantor dan Bahan Habis Pakai pada Puskesmas Labuhan Ratu Tahun Anggaran 2015 dengan
perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME SUMBER DANA

ATK Barang Tersebut Telah
1 Amplop No 104 Kotak 5 Diterima Dalam Keadaan
Baik, Cukup, Lengkap
2 Amplop No 90 Kotak 5
Serta Siap Untuk
3 Binder klip No 155 Lusin 3 Digunakan
4 Buku Tulis isi 58 lb Pak 3
5 Kertas HVS F4 70 gram rim 25
6 Map Snel Plastik Lusin 2
7 Map Folio Kertas Pak 1
8 Odner No 8401 Buah 18
9 Penggaris/Mistar plastic 30 cm Lusin 1
10 Pembolong/Punch No 30 Buah 4
11 Pena Balliner Lusin 1
12 Pena/ balpoin Lusin 8
13 Spidol Permanen Buah 6
14 Tinta Printer Canon Hitam Botol 6
15 Tip Ek Lusin 1
BAHAN HABIS PAKAI
1 Batu Baterai Alkalin No A3 Lusin 1

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. CYNTHIA FERDINIA PUTRI KUSMIYATI, AMG.

NIP. 19840808 201001 2 014 NIP. 19650818 198603 2 013
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS LABUHAN RATU
KECAMATAN LABUHAN RATU
Jl. Soekarno Hatta (ByPass) Komp Kantor Kecamatan Labuhan Ratu, Bandar Lampung

Bandar Lampung, 11 Oktober 2014

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa PUSKESMAS LABUHAN RATU
Di_ Jl. Soekarno Hatta (By Pass) Kel. Kampung Baru Raya
Labuhan Ratu, Bandar Lampung
Perihal : Surat Perintah Untuk Melaksanakan Proses Pengadaan Langsung

Berdasarkan persetujuan Pengguna Anggaran dalam Penggunaan Dokumen Pelaksanaan Anggaran

Puskesmas Labuhan Ratu untuk pekerjaan pengadaan alat tulis kantor dan bahan habis pakai pada
kegiatan pelayanan rawat jalan kode rekening 5.1.02 diminta kepada saudara agar memproses
pelaksanaan pengadaan langsung sebagaimana diatas.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan berdasarkan aturan dan ketentuan yang berlaku.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan/Pekerjaan

dr. CYNTHIA FERDINIA PUTRI

NIP. 19840808 201001 2 014