SURAT PESANAN OBAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zulfa Salsabella

Jabatan : Penanggung Jawab

No. SIKTTK : 449.2/565/DPM-PTSP/SIKTTK/565/XI/2018

Mengajukan Obat Kepada :

Nama distributor : PT. ANUGRAH PHARMINDO LESTARI

Alamat : JL. CANDI RAYA Blok 9 No 2

Telp :

Bersama ini kami sampaikan pesanan obat sebagai berikut :

No Nama Obat Zat Aktif Obat Bentuk Satuan Jumlah

Obat Tertentu Sediaan

Obat Obat tersebut digunakan untuk :

Nama Sarana : Toko Obat Superindo Soekarno Hatta

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Toko Obat) * Pilih Salah satu

Alamat Sarana : Jl. Soekarno Hatta, Tlogosari kulon, Kec. Pedurungan, Kota Semarang. Jawa Tengah
50196

No Ijin Sarana : 442/11/DPM-PTSP/ITO.11/1/2019

Hormat Kami
 Zulfa Salsabella

449.2/565/DPM-PTSP/SIKTTK/565/XI/2018