LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

APOTEK RHENY FARMA

No: ……… Tgl: ……… Waktu: ……… Metode: lisan/pertelp./tertulis
1. Identitas Penanya
Nama : ………………………… Status : …………………
No. Telp : ……………………
2. Data pasien
Umur : ………………… Berat :..................kg
Jenis Kelamin : L/P
Kehamilan : Ya/Tidak... minggu
Menyusui : Ya/Tidak Umur bayi: ………..
3. Pertanyaan
Uraian permohonan
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Jenis permohonan
 Identifikasi obat  Dosis
 Antiseptik  Interaksi obat
 Stabilitas  Farmakokinetik/Farmakodinamik
 Kontraindikasi  Keracunan
 Ketersediaan obat  Penggunaan Terapetik
 Harga obat  Cara pemakaian
 ESO  Lain-lain: ………………………..
4. Jawaban
......................................................................................................................................
5. Referensi
......................................................................................................................................
6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab : ………………………………………………
Tgl : ………………………… Waktu : …………………….
Metode Jawaban : lisan/tertulis/pertelp