No Hp :
Apoteker : Afrizi Risky Husain, S.Farm.,Apt
SIPA :
SALINAN RESEP
No. : Tgl :
Dari Dokter : Tgl :
Untuk :
R/
P.C.C
No.
Kwitansi
Sudah Terima dari :
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran :
Lalohao, 20
Terbilang Rp.