SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Farida Caecariani Rezeky, S.Farm.,Apt

Tempat, Tanggal lahir Banjarmasin, 27 Mei 1988
:

Alamat (Sesuai KTP) JL. Dahlina raya no.42 komplek dahlina permai rt.11 rw.02
banjarbaru kalimantan selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek /

Klinik * tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pertanyaan ini saya buat dalam keadaan sehat

jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun.

Banjarbaru, 7 Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

MATERAI RP.6.000

Farida Caecariani Rezeky, S.Farm.,Apt