SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN KEFARMASIAN DI WILAYAH PROVINSI

KALIMANTAN BARAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Ratna Puspita, S.Farm., Apt.
No. Anggota : 13011987004632
Tempat, Tanggal lahir : Batang Tarang, 13 Januari 1987
Alamat (Sesuai KTP) : Jl Adisucipto Rt 001 Rw 006 Parit Baru, Sungai Raya

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktek/bekerja sebagai Apoteker

Penanggung Jawab di sarana kefarmasian lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Kubu Raya, 7 April 2021

Yang membuat pernyataan,

Ratna Puspita S.Farm.,Apt