KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

TENTANG APOTEKER PENDAMPING

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Apt. Rizky Fajar Wulan, S.Si
Tempat, tanggal lahir : Pangkajene, 14 Agustus 1990
Alamat rumah : Perum Griya Batu Aji Asri tahap 2 blok D1 19
Nomor Hp/WA : 085343857299
Email : rizkyfajarwulan@gmail.com
Nomor STRA : 19900814/STRA-UNHAS/2014/236015
Masa berlaku STRA sampai : 14 Agustus 2024

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada Apoteker Pendamping yang

bekerja/Praktek di Apotek Sano Farma yang beralamat di Komp.Ruko Putri Hijau
Blok A No.15, Sagulung
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya, sebagai
kelengkapan persyaratan administrasi penerbitan SIPA

Batam, 16 Juli 2022

Apoteker Penanggung Jawab

Cap & materai

Apt. Rizky Fajar Wulan, S.Si