Lampiran 10-19

Proposal Pendirian Apotek Nina’s Farma
Lampiran 10
BLANKO COPY RESEP
Apotek Nina’s Farma

Jl. Nias 134 Surabaya
Telp. 031-501xxxx
Apoteker : Nina Eka Putriani, S. Farm, Apt

SP :
SIA :
TURUNAN RESEP
Dari dokter :…………………………………………

Tertulis tanggal :…………………………………………
Dibuat tanggal :………………………… No…………..
Untuk :………………………… Umur………..
R/
p.c.c :
Tanggal :
80
Mahasiswa Program Pendidikan Profesi Apoteker Periode 85 Fakultas Farmasi
Universitas Airlangga
Lampiran 11
ETIKET PADA SEDIAN OBAT

Telp. 031-501xxxx Telp. 031-501xxxx
Apoteker: Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt.
SP.
SP.
SIA:
SIA:
Tgl. No. Tgl. No.
XSehari Sendok teh/bubur/makan/tetes XSehari biji/bungkus

Sebelum makan/sesudah makan Sebelum makan/sesudah makan
KOCOK DAHULU
Etiket untuk sediaan obat dalam (berwarna putih)

Telp. 031-501xxxx Apotek Nina’s Farma
Apoteker: Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt. Jl. Nias 134 Surabaya
SP. Telp. 031-501xxxx
SIA: Apoteker: Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt.
Tgl. No. SP.
SIA:
Tgl. No.
OBAT LUAR
Etiket untuk sediaan obat luar (berwarna biru)
81
Lampiran 12
KUITANSI
HALAMAN DEPAN
Telp. 031-501xxxx
No. Kuitansi:.........................
Sudah Terima dari:.................................. Alamat:............................................................

Sejumlah:
SIA:
SP.
Untuk Pembayaran Resep No.:.................................... Tanggal:......................................

Resep Pro:.............................................. dari Dokter:.......................................................
..........,....................................
Rp. .....................................................
HALAMAN BELAKANG
p.c.c :
tamggal:
R/
82
Lampiran 13
NOTA PENJUALAN

Telp. 031-501xxxx
SP.
SIA:
NOTA ............,
No. : Kepada Yth……..
Banyak Nama Barang Harga
Jumlah
Perhatian!!
Barang yang sudah dibeli tidak dapat
dikembalikan kecuali dengan perjanjian
83
Lampiran 14
PAPAN NAMA APOTEK

Telp. 031-501xxxx
Apa : Nina Eka P., S.Farm., Apt.

No. SP :
No. SIA :
Buka
Senin-Sabtu
(07.00-21.00 WIB)
84
Lampiran 15
SURAT PERMOHONAN SIA
Nomor : Jakarta,
Lampiran : Kepada Yth.:
Perihal : Permohonan Izin Apotek Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
di …………………………
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-
data
sebagai berikut :
I. Pemohon :
Nama Pemohon :
Nomor surat Izin Kerja/surat Penugasan :
Alamat dan Nomor telepon :
Pekerjaan sekarang :
NPWP :
II. Apotek :
Nama Apotek :
Alamat :
Nomor telepon :
Propinsi :
III. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri

Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
Nomor Pokok Wajib Apotek (NPWP) :
Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan/ Foto kopi Surat Izin Kerja Apoteker
2. Salinan/ Foto kopi Kartu Tanda Penduduk
3. Salinan/ Foto kopi denah bangunan
4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam akta hak sewa
5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan
nomor izin kerja
6. Asli dan salinan/ Foto kopi daftar terperinci alat perlengkapan Apotek
7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek
lain
8. Surat pernyataan Pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat
………,……………………..
85
Lampiran 16
Format Buku Kekurangan Obat
Tgl No. Nama Obat Jumlah Nama Alamat dan Ket.

Resep Kekurangan Penderita No Telepon
86
Lampiran 17
Buku Kadaluarsa
Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa Tanda Tangan

Obat
87
Lampiran 18
Tanda Terima Pengiriman Obat
Tgl. Telah diterima obat atas nama:

(nama pasien)
(nama obat, jumlah)
Pengirim Penerima
Ttd Ttd
(Nama Terang) (Nama Terang)
88
Lampiran 19
BLANKO KIE TERTULIS

Telp. 031-501xxxx
Apoteker : Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt.

SP No. :
SIA No. :
Nama :
Umur : No. Resep :
Alamat :
No. Telp. :
Cara Pemakaian :
Yang Perlu Diperhatikan :
Surabaya,
Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt.

SP.
89

Lampiran 10-19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 10-19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Pendirian Apotek Nina’s Farma

Apotek Nina’s Farma

Apoteker : Nina Eka Putriani, S. Farm, Apt

Dari dokter :…………………………………………

Apotek Nina’s Farma

XSehari Sendok teh/bubur/makan/tetes XSehari biji/bungkus

Etiket untuk sediaan obat dalam (berwarna putih)

Apotek Nina’s Farma

Etiket untuk sediaan obat luar (berwarna biru)

Apoteker: Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt.

Sudah Terima dari:.................................. Alamat:............................................................

Untuk Pembayaran Resep No.:.................................... Tanggal:......................................

Apotek Nina’s Farma

Banyak Nama Barang Harga

Apotek Nina’s Farma

Apa : Nina Eka P., S.Farm., Apt.

III. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

Format Buku Kekurangan Obat

Tgl No. Nama Obat Jumlah Nama Alamat dan Ket.

Nama Obat Jumlah Tanggal Kadaluarsa Tanda Tangan

Tgl. Telah diterima obat atas nama:

Apotek Nina’s Farma

Apoteker : Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt.

Yang Perlu Diperhatikan :

Nina Eka Putriani, S.Farm, Apt.

Anda mungkin juga menyukai