FORMULIR PELAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT

APOTEK RHENY FARMA

PASIEN/PENDERITA No.Reg : ............................
Nama : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................ .............................. ............................ ............................. .............................

Kelainan (beri tanda X) Penyakit Utama : Kesudahan

Penyakit Utama
(Beri Tanda X) :
Pria ....................................... Sembuh Meninggal
Sembuh dengan
Wanita : gejala
sisa
Belum sembuh
Hamil ........................ Tidak Tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Tidak hamil ...............
Gangguan medis Kondisi medis
Tidak tahu ................ lainnya
Gangguan hati Faktor
Industri,
pertanian
Alergi Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/Manifestasi E.S.O yang Saat/Tanggal Kesudahan E.S.O (beri tanda X) :

terjadi : mula terjadi : Tanggal : ....................................

Sembuh
Meninggal
Data Laboratorium : Sembuh dengan gejala sisa
(Jika ada) Belum sembuh
Tidak tahu
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda (X) Pemberian
Dagang/Pabrik Sediaan untuk obat Rute Dosis/ Tgl Tgl Indikasi
yang di Waktu Mulai Akhir pengguna
curigai an

PELAPOR
Nama : Lalohao, 20...

Dokter Perawat Apoteker/Farmasis

(..................................................)
Tanda Tangan Pelapor