Anda di halaman 1dari 2

APOTEK KUMALA KEPADA YTH..........

JL.DEPATI AMIR,SUNGAI SELAN


SIA : 503\002\SIA/DPMPTK/2019
APOTEKER : M.NURSYAHBANI ALYUDI,S.Farm.,apt
SIPA : 503/010/SIPA/DPMPTK/2019

SURAT PESANAN
NO.SP.............

NO. BANYAKNYA NAMA BARANG

SUNGAI SELAN,................

PEMESAN

APOTEK KUMALA KEPADA YTH..........


JL.DEPATI AMIR,SUNGAI SELAN
SIA : 503\002\SIA/DPMPTK/2019
APOTEKER : M.NURSYAHBANI ALYUDI,S.Farm.,apt
SIPA : 503/010/SIPA/DPMPTK/2019

SURAT PESANAN
NO.SP.............

NO. BANYAKNYA NAMA BARANG

SUNGAI SELAN,................

PEMESAN

APOTEK KUMALA
JL.DEPATI AMIR,SUNGAI SELAN
SIA : 503\002\SIA/DPMPTK/2019
APOTEKER : M.NURSYAHBANI ALYUDI,S.Farm.,apt
SIPA : 503/010/SIPA/DPMPTK/2019

SURAT PESANAN PREKURSOR


NO.SP.............
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.nursyahbani
Jabatan : apoteker penamggung jawab apotek
Sipa : 503/010/SIPA/DPMPTK/2019

Mengajukan obat mengandung prekursor kepada :


Nama PBF :
Alamat :
No tlpn :
No nama obat zat aktif satuan jumlah ket

Sungai selan,...............

M.nursyahbani,S.Farm.,apt

APOTEK KUMALA
JL.DEPATI AMIR,SUNGAI SELAN
SIA : 503\002\SIA/DPMPTK/2019
APOTEKER : M.NURSYAHBANI ALYUDI,S.Farm.,apt
SIPA : 503/010/SIPA/DPMPTK/2019

SURAT PESANAN PREKURSOR


NO.SP.............
.

Nama : M.nursyahbani
Jabatan : apoteker penamggung jawab apotek
Sipa : 503/010/SIPA/DPMPTK/2019

Mengajukan obat mengandung prekursor kepada :


Nama PBF :
Alamat :
No tlpn :
No nama obat zat aktif satuan jumlah ket

Sungai selan,...............

M.nursyahbani,S.Farm.,apt

Anda mungkin juga menyukai