SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA FARMASI

No. SP : ........../NARKO/APT/AA/........../...........
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Apt. Fitriyani, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pemegang SIA

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor :
Alamat dan No. Telpon :
Sebagai berikut :
Dengan Narkotika yang dipesan adalah : ...............................................................................................................................
tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana Apotek : APOTEK AFAMA

(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi Farmasi Klinik)
Alamat : Jl. Kenanga No. 68 RT. 03 Kelurahan
Senalang Kecamatan Lubuklinggau Utara
II Kota Lubuklinggau
Lubuklinggau, ...................................
Pemesan,

Apt. Fitriyani, S.Farm

SIPA : 0040/SIPA/DPM-PTSP/II/2021