PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jalan Affandi Rani-Ngabang Telp (0563) 21904 Fax. (0563) 21904 Kode Pos 78357
NGABANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : 442 / / IFK-BA / /2018

Pada hari …………, tanggal ……………………., bulan ………………, Tahun ……………………..

kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Florentina Merry, S.Farm.,Apt
NIP : 19830329 200904 2 003
Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Dengan ini telah menyerahkan Obat / Perbekkes kepada :
Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….

Obat / Perbekkes yang telah diserahkan seperti tercantum pada LPLPO / Surat Permintaan yang telah
diverifikasi dikeluarkan oleh Instansi Farmasi Kabupaten Landak untuk keperluan ketersedian
perbekalan farmasi di Puskesmas ………………………… dalam kondisi baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Yang Menerima,

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Florentina Merry, S.Farm.,Apt …………………………………….

Penata Tingkat I / IIId NIP : ………………………………
NIP : 19830329 200904 2 003