PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

JL. Lingkar Timur Km. 1,7 Paringin - Kab. Balangan
Telp / Fax (0526) 2028323 Email: rsudbalangan@gmail.com

BERITA ACARA RETUR / PENGEMBALIAN SEDIAAN FARMASI

YANG TELAH KEDALUWARSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Ruangan :

Dengan ini mengembalikan sediaan farmasi berupa obat dan/ atau BMHP yang
telah kedaluwarsa kepada Instalasi Farmasi RSUD Balangan pada Hari
…………………………………Tanggal …………………
Sediaan farmasi tersebut dikembalikan dalam keadaan kedaluwarsa karena :
Tersimpan diruangan perawatan dalam waktu lama dan Tidak dilakukan retur pada
setiap pasien saat sebelum tanggal kedaluwarsa.
Alasan lain (tuliskan) :……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Adapun daftar sediaan farmasi yang dikembalikan terlampir.

Balangan,
Pihak Yang mengembalikan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
JL. Lingkar Timur Km. 1,7 Paringin - Kab. Balangan
Telp / Fax (0526) 2028323 Email: rsudbalangan@gmail.com

DAFTAR SEDIAAN FARMASI KEDALUWARSA YANG DIKEMBALIKAN

N NAMA SEDIAAN NOMOR TANGGAL
JUMLAH
O FARMASI BATCH KEDALUWARSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36