PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BLEGA
JL. Raya Blega No.06 Blega – Bangkalan Telp. ( 031 ) 3041239
puskesmasblega@gmail.com
BLEGA
KODE POS 69174

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Nama : :
Umur/jenis kelamin : Ruang rawat :
Tanggal masuk : Tanggal keluar :
Diagnose masuk : Diagnose keluar :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obatan yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil lab, foto RO, ECG) :

Dipulangkan dari UPT. Puskesmas Blega dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Rujuk/pindah ke RS lain Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Pasien / Keluarga Bangkalan,………………….20

Petugas

(……………………………………)
(………….………………………..)