Anda di halaman 1dari 2

KLINIK ISTANA SEHAT ABADI

Jl. Bunga Cengkeh No. 23 Lowokwaru Malang Kode Pos 65141


Email : istanasehatabadi.klinik@gmail.com
Telp. 0812-1607-3408

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

NAMA : AGAMA :
TTL : STATUS :
ALAMAT : PEKERJAAN :
Diagnosa Keperawatan :

Obat-batan yang masih diminum :

Aturan Diet :

Aktivitas dan Istirahat :

Tanggal dan Tempat Kontrol :

Yang dibawa Pulang (Hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari Klinik Margowaras dengan keadaan :


Sembuh
Meneruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang paksa
Lari
Meninggal
Lain-lain (Surat Keterangan Istirahat)

Malang, ,20…...

Pasien/Keluarga Dokter

(……………………………) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai