RUMAH SAKIT

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap – 53274

Email : rs.afdila@yahoo.co.id Fax (0282) 542749

PENGESAHAN KOMITE MEDIK

TERHADAP DIAGNOSIS DENGAN SEVERITY LEVEL BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter : Dr. MUHAMMAD TAUFIK
Jabatan : Ketua Komite Medik

Menerangankan Bahwa Pasien :

Nama : NSDR. RAFI FAIZ YAHYAY. DARWIYAH
Umur : 14 TAHUN
No. Kartu : 0002576819935
No. RM : 032807
Alamat : Jl. PISANG 1/13 PLANJAN, KESUGIHAN
Tanggal Masuk : 28/01/2020
Tanggal Keluar : 02/2/2020
Diagnosa Utama : J40 (BRONCHITIS)
A01.0 (THIPOID FEVER)
TINDAKAN : 87.49 (RO/ TORAX)

Dokter yang merawat : Dr. ENDANG SRI UNTARI, Sp.PD

Termasuk dalam severity level 3 dengan kode INA – CBG : J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN
DIAGNOSIS SISTEM PERNAPASAN L;AIN-LAIN (BERAT)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 02 Februari 2020

Ketua Komite Medik RS Afdila Cilacap

Dr. MUHAMMAD TAUFIK