Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap – 53274


Email : rs.afdila@yahoo.co.id Fax (0282) 542749

PENGESAHAN KOMITE MEDIK


TERHADAP DIAGNOSIS DENGAN SEVERITY LEVEL BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Dokter : Dr. MUHAMMAD TAUFIK
Jabatan : Ketua Komite Medik

Menerangankan Bahwa Pasien :


Nama : NY. MAJUKARTA
Umur : 74 TAHUN
No. Kartu : 0001892962631
No. RM : 033157
Alamat : Jl. MEDENG ½ BANTARSARI
Tanggal Masuk : 13/02/2020
Tanggal Keluar : 14/2/2020
Diagnosa Utama : D64.9 (ANEMIA)
R57.0 (SYOK KARDIOGENIK)
I50.0 (CHF)
TINDAKAN : 99.04 ; 89.52 ; 87.49

Dokter yang merawat : Dr. ENDANG SRI UNTARI, Sp.PD

Termasuk dalam severity level 3 dengan kode INA – CBG : D-4-13-III GANGGUAN SEL
DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 14 Februari 2020


Ketua Komite Medik RS Afdila Cilacap

Dr. MUHAMMAD TAUFIK

Anda mungkin juga menyukai