Certificate Of Health Assessment

Certificate Number : MP-Covid 19/20201201/130931/XII/2020

PATIENT DATA
Name : DENY DAHLAN Date of Birth : 1986-12-23
Company : CSTS JOINT OPERATION Gender : Male
KTP/Pasport : 9171012312860002 Date of Examination : 29-11-2020 22:02:33

LABORATORY RESULT
EXAMINATION RESULT NORMAL RANGE

PCR Test (Swab)

SARS-COV-2 Negative Negative

Verified by : dr.Dian Wahyu Tanjungsari, SpPK

Disclaimer:
Hasil pemeriksaan ini hanya berlaku pada saat pengambilan sampel dilakukan. Hasil pemeriksaan negatif
tidak berarti pasien tidak terinfeksi COVID-19, namun berarti pada saat pengambilan sampel tidak ditemukan
materi genetik SARS-COV2 dalam sampel.

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA

HEAD OFFICE : BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C.T" Floor, Jl.TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 088, Fax ;+62 21 808 66 089
BELTWAY CLINIC : BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550. Phone :+62 21 808 66 099, Fax ; +62 21 808 66 098
WTC 2 CLINIC : World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 29. Jakarta Selatan 12920. Phone : +62 21 295 22 611, Fax : +62 21 295 22 610
www.medikapiaza.com

1-12-2020, 6:31 pm
 SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini dokter klinik medika plaza, menyatakan bahwa :
The undersigned, the Medika Plaza Clinic Physician, explains that:

Nama / Name : DENY DAHLAN

Tanggal Lahir / DOB : 23 Desember 1986

JAKARTA, JL. RAYA TAJEM GG. BIMA MUSTOKOREJO,SETAN RT/RW 002/043 KEL.
Domisili / Address :
MAGOWOHARJO KEC. DEPAK

Perusahaan / Company : SUCOFINDO

Dari hasil pemeriksaan yang telah lakukan pada hari ini / From examination result today on : 29 November 2020

Dinyatakan bahwa /declared that :

1. Nama diatas sudah dikarantina mandiri selama 14 hari di hotel dengan pengawasan ketat dari team medis.
The name above has been quarantined for 14 days at the hotel under the strict supervision of the medical team.
2. Tidak memiliki gejala berhubungan dengan saluran pernafasan dan tidak ada riwayat demam.
No symptoms of Upper respiratory tract and no history of fever.
3. Hasil rapid test IgG / IgM dan Real time PCR dinyatakan bebas COVID 19.
The Results of IgG / IgM rapid test and Real time PCR are declared COVID 19 free.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kepentingan rotasi kerja di Tangguh LNG.
This certificate is made for the purpose of work rotation at Tangguh LNG.

Terima kasih atas perhatian nya,

Thank you for your attention,

Hormat kami,
Sincerely,

Jakarta, 29 November 2020

(dr. Anindya Pradipta Susanto, B.Eng, MM.)

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA

HEAD OFFICE : BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C.T" Floor, Jl.TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 088, Fax ;+62 21 808 66 089
BELTWAY CLINIC : BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550. Phone :+62 21 808 66 099, Fax ; +62 21 808 66 098
WTC 2 CLINIC : World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 29. Jakarta Selatan 12920. Phone : +62 21 295 22 611, Fax : +62 21 295 22 610
www.medikapiaza.com

Generated Date : 1-12-2020, 6:31 pm

Persetujuan Medis / Informed Consent

Efek samping yang dapat timbul dari tindakan usap hidung dan tenggorok, antara lain
1. Pasien akan merasakan tidak nyaman di bagian hidung dan mulut
2. Pasien mungkin akan mengeluarkan air mata pada saat pemeriksaan
3. Pasien mungkin akan merasakan refleks muntah dan bersin pada saat tindakan
4. Pasien mungkin dapat mengalami perdarahan di bagian hidung dan mulut setelah tindakan dilakukan

Akibat yang mungkin timbul dari tindakan pengambilan darah vena:

1. Dapat terjadi memar pada bekas suntikan pengambilan darah

Dengan membaca pernyataan ini:

1. Saya sudah mengerti tentang pemeriksaan dan efek samping yang mungkin terjadi saat dan setelah tindakan dan SETUJU untuk
dilakukan tindakan.
2. Saya memberikan kuasa kepada Medika Plaza untuk memberikan akses data medis kepada perusahaan.
3. Saya setuju bahwa data hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk penelitian ilmiah sesuai kode etik privasi medis dan peraturan
yang berlaku.

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA

HEAD OFFICE : BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C.T" Floor, Jl.TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 088, Fax ;+62 21 808 66 089
BELTWAY CLINIC : BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550. Phone :+62 21 808 66 099, Fax ; +62 21 808 66 098
WTC 2 CLINIC : World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 29. Jakarta Selatan 12920. Phone : +62 21 295 22 611, Fax : +62 21 295 22 610
www.medikapiaza.com

Generated Date : 1-12-2020, 6:31 pm