Certificate Of Health Assessment

Certificate Number : MP-Covid 19/20220923/1289912/IX/2022

PATIENT DATA
Name : Diyas Saputra Date of Birth : 04-Aug-2003
Company : DKSH MARKET EXPANSION SERVICES INDONESIA, PT Gender : Male
KTP/Pasport : 3276020408030006 Date of Examination : 23-09-2022 11:43:30
Release Date of Result : 23-09-2022 11:54:52

LABORATORY RESULT
EXAMINATION RESULT NORMAL RANGE

Rapid Antigen
SARS-COV-2 antigen Negative Negative

KETERANGAN :

Hasil diatas hanya menggambarkan kondisi saat dilakukan pengambilan spesimen.

Jika timbul gejala klinis, atau ada kontak / kecurigaan kontak dengan pasien terinfeksi setelah pemeriksaan dilakukan,
mohon segera lakukan konsultasi dengan Dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksaan ulang dan pemeriksaan tambahan dapat dilakukan kembali berdasarkan rekomendasi Dokter.

Assessed by : dr. Yosephine U.L Simanungkalit

Verified by : dr Petty Atmadja, SpPK

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA

HEAD OFFICE : BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C.T" Floor, Jl.TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 088, Fax ;+62 21 808 66 089
BELTWAY CLINIC : BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550. Phone :+62 21 808 66 099, Fax ; +62 21 808 66 098
WTC 2 CLINIC : World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 29. Jakarta Selatan 12920. Phone : +62 21 295 22 611, Fax : +62 21 295 22 610
www.medikapiaza.com
 SURAT KETERANGAN DOKTER
MEDICAL CERTIFICATE

Yang bertandatangan di bawah ini dokter klinik medika plaza, menyatakan bahwa :
The undersigned, the Medika Plaza Clinic Physician, explains that:

Nama / Name : Diyas Saputra

Tanggal Lahir / DOB : 04 Agustus 2003

Domisili / Address : Jakarta, Jakarta

Perusahaan / Company : DKSH MARKET EXPANSION SERVICES INDONESIA, PT

Dilakukan pemeriksaaan :

NO. TESTS HASIL/RESULT TANGGAL/DATE

1 Rapid Test Antigen SARS-COV-2 antigen Negative 23 September 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

This certificate is made to be used as intended.

Terima kasih atas perhatiannya,

Thank you for your attention,

Hormat kami,
Sincerely, Silahkan scan untuk
Jakarta, 23 September 2022 mengecek keaslian dokumen

(dr. Yosephine U.L Simanungkalit) Please scan QRcode to check

SIP : 1/B.15a/31.74.02.1004/-1.779.3/e/2019 document's originality

Dasar Hukum:

1. Surat Rekomendasi Kepala Badan Litbangkes No SR.01/07/II/1935/2020 tanggal 20 Mei 2020 tentang Laboratorium Pemeriksa COVID-19 di Provinsi DKI Jakarta
2. Surat Rekomendasi Kepala BNPB selaku Ketua Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 No. B-186/KA GUGAS/PD.01.02/05/2020 tanggal 21 Mei 2020 tentang Rekomendasi Penunjukan Pihak Lain yang Ikut
Menangani COVID-19
3. PKS Pemprov DKI Jakarta No. 20 tahun 2020 tanggal 8 Mei 2020 tentang Pemeriksaan Laboratorium atas Spesimen COVID-19 dalam Rangka Penanganan Penyebaran COVID-19
4. Izin Klinik Utama Medika Plaza No. 34/B.6/3174/-1.7793/2017
5. Izin Laboratorium Madya Medika Plaza No. 1/B.10/3.74/-1/779.3/2017

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA

HEAD OFFICE : BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C.T" Floor, Jl.TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 088, Fax ;+62 21 808 66 089
BELTWAY CLINIC : BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550. Phone :+62 21 808 66 099, Fax ; +62 21 808 66 098
WTC 2 CLINIC : World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 29. Jakarta Selatan 12920. Phone : +62 21 295 22 611, Fax : +62 21 295 22 610
www.medikapiaza.com
Persetujuan Medis / Informed Consent

Efek samping yang dapat timbul dari tindakan usap hidung dan tenggorok, antara lain
1. Pasien akan merasakan tidak nyaman di bagian hidung dan mulut
2. Pasien mungkin akan mengeluarkan air mata pada saat pemeriksaan
3. Pasien mungkin akan merasakan refleks muntah dan bersin pada saat tindakan
4. Pasien mungkin dapat mengalami perdarahan di bagian hidung dan mulut setelah tindakan dilakukan

Akibat yang mungkin timbul dari tindakan pengambilan darah vena:

1. Dapat terjadi memar pada bekas suntikan pengambilan darah

Dengan membaca pernyataan ini:

1. Saya sudah mengerti tentang pemeriksaan dan efek samping yang mungkin terjadi saat dan setelah tindakan dan SETUJU untuk
dilakukan tindakan.
2. Saya memberikan kuasa kepada Medika Plaza untuk memberikan akses data medis kepada perusahaan.
3. Saya setuju bahwa data hasil pemeriksaan dapat digunakan untuk penelitian ilmiah sesuai kode etik privasi medis dan peraturan
yang berlaku.

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA

HEAD OFFICE : BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C.T" Floor, Jl.TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 088, Fax ;+62 21 808 66 089
BELTWAY CLINIC : BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550. Phone :+62 21 808 66 099, Fax ; +62 21 808 66 098
WTC 2 CLINIC : World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 29. Jakarta Selatan 12920. Phone : +62 21 295 22 611, Fax : +62 21 295 22 610
www.medikapiaza.com