PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ACHMAD DARWIS
Jln. Tan Malaka No. 1 Suliki Telp. ( 0752 ) 97718 Kab. Lima Puluh Kota 26655

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 02 /SKK/RSUD-AD/S 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD dr. ACHMAD DARWIS Suliki
Kabupaten Lima puluh Kota, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. DEWI MURNI, S. Kep

Tempat / Tanggal lahir : Tanjung Gadang, 24 – 02 – 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Komp. Puskesmas Mungo
Berat Badan : 47 Kg Gol. Darah : = O =
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 120/80 MmHg

Telah dilakukan pemeriksaan fisiknya , dengan hasil berbadan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
“ MENGIKUTI SELEKSI TUBEL PPSDMK “
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Suliki, 2 Januari 2018

Dokter Pemerintah pada RSUD dr. Achmad Darwis

( Dr. MAULIDYA RAHMI )

NITK.19881103 201409 2 K. 035