P Klinik

RINGKASAP MEDIKA
Pasar Pringkasap Dusun Krajan Desa Karanghegar Kec.Pabuaran Kab. Subang 41262
Tlp.0260.7615484 Email.pringkasap.medika@gmail.com
FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN
Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
No. telpon Usia

Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya,terhadap

Tidak ada penyakit lain
Riwayat Penyakit
Ada Penyakit lain:
Riwayat Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil Menyusui Anak Lansia

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Informasi dan Saran

Pasien

(……………………………)
P Klinik
RINGKASAP MEDIKA
Pasar Pringkasap Dusun Krajan Desa Karanghegar Kec.Pabuaran Kab. Subang 41262
Tlp.0260.7615484 Email.pringkasap.medika@gmail.com