KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AVICENNA
Dk. Ds. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen, Prov. Jawa Tengah
E-mail : klinikavicenna4@gmail.com Telp : 081326721136

BIODATA PASIEN

No. Rekam Medis : …………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
NIK/ BPJS/ JKN : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
Nama Suami /Ayah : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
.…………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
TB / BB : …………………………………………………………………
Alergi : Obat : …………………………………………………..
Makanan : …………………………………………………..
Udara : …………………………………………………..

A. HAK PASIEN
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Klinik.
2. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu, Aman, nyaman, adil
dan jujur.
3. Pasien berhak mendapatkan informasi atau penyakit yang diderita dan Tindakan
medis yang dilakukan di Klinik.
4. Pasien berhak menolak ataupun menyetujui atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
5. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data – data medisnya.
6. Keluarga pasien dapat mendampingi saat pasien menerima pelayanan.
7. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan data cara
tindakan, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko, dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
8. Pasien berhak mengajukan kritik, saran, usul dan keluhan yang berkaitan
dengan pelayanan.
B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien berkewajiban untuk membawa kartu berobat, kartu identitas dan kartu
JKN / BPJS (Jika ada).
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi alur pelayanan pasien yang ada di Klinik.
3. Pasien berkewajiban mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta
petunjuk pengobatan.
4. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan di Klinik.
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AVICENNA
Dk. Ds. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen, Prov. Jawa Tengah
E-mail : klinikavicenna4@gmail.com Telp : 081326721136

Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
Tgl/
Pemeriksaan
Jam Anamnesis Fisik dan Diagnosis Rencana Layanan Klinis TTD
Penunjang