LAPORAN KENDALI PASIEN

1. Nama :
2. Alamat :
3. Mondok :
4. Visit :
5. Cairan infus :
6. Obat injeksi :
No Obat Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7. Obat oral :
No Obat Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8. ALKES :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
9. DIIT :
10. RONGSEN :
11. OBAT BELI DI LUAR :
12. LABORATORIUM : - DR
- GDS
- COLES
- AU
13. AMBULAN : (SUDAH BAYAR/BELUM)