1.

n baru membawa fotokopi/asii kartu keluarga dan kartu jaminan (BPJS) jika
ada. Bagi pasien lama membawa kartu berobat UPTD Puskesmas
Sukangalih dan menunjukkan identitas berupa KTP/KK sesuai dengan
pasien yang akan berobat, hal ini bertujuan untuk mengkonfirmasi
kesesuaian identitas pasien.
2. Sistem rekam medis yang digunakan oleh UPTD Puskesmas Mangkubumi
adalah sistem Rekam Medis Elektronik(RME). Jika teqadi permasalahan
pada RME selama 15 menit tidak tertangani maka sistem yang digunakan
adalah sistem rekam medis manual. Sistem rekam medis manual
menggunakan family folder, dimana satu keluarga yang sama berdasarkan
kartu keluarga mendapatkan satu berkas rekam medis.
3. Apabila pasien tidak membawa identitas maka identifikasi pasien dilakukan
dengan menanyakan langsung nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
4. Pelayanan pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
memenuhi kriteria yang telah dibuat yakni petugas pendaftaran minimal
lulusan SMA atau sederajat.
5. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien, identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan
khusus, kepuasan pasien dan menginformasikan mengenai hak dan
kewajiban pasien serta tata tertib puskesmas.
6. Hak pasien diantaranya yakni :
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur,dan tanpa diskriminasi;
b. Memperoleh layanan kesehatan yang berrnutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
d. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di puskesmas;
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan
dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas;
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
g. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis. tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
i. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
j. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di puskesmas;
k. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap
dirinya;
l. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medis;
m. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
 n. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam
suatu penelitian kesehatan;
o. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
p. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
perundang- undangan;
q. Menggugat dan/atau menuntut puskesmas apabila puskesmas diduga
r. memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana.

Kewajiban pasien diantaranya yakni :

a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
b. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggungjawab;
c. Menghormati hak-hak pasien Iain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di puskesmas;
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya;dan
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

7. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara yaitu : nama
lengkap pasien dan tanggal lahir atau dengan nomor NIK sesuai dengan
kartu identitas pasien.
8. Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada
pengguna layanan atau keluarganya (saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan) yang berisi persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah,
prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah
ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan
penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.
9. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi : hak dan kewajiban pasien, tarif
pelayanan, jenis pelayanan, jadwal pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, alur keluhan pasien/
pelanggan, maklumat pelayanan dan informasi tentang keqasama dengan
fasilitas kesehatan Iain yang harus dapat disediakan di tempat pendaftaran.
10. Petugas pendaftaran mengidentifikasi dan menindaklanjuti pengguna
layanan dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus agar dapat
memperoleh pelayanan klinis yang optimal.
11. Informasi tentang fasilitas kesehatan denah puskesmas tersedia di ruang
tunggu pasien.
 12. Untuk mecegah terjadinya transmisi infeksi diterapkan protokol kesehatan
yang meliputi : penggunaan alat pelindung diri, jaga jarak antara yang satu
dengan yang Iain, dan pengaturan agar tidak terjadi kerumunan
orangmmulai dari pendadtaran dan di semua area pelayanan.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA PELAYANAN

1. Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan,
dan kajian Iain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan
dinamis yang dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu untuk menerapkan efektivitas asuhan yang dilakukan.
5. Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal, kemudian
dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya.
6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Kajian awal yang paripurna meliputi :
status fisis/ neurologis/ mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsiona] (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan
edukasi, dan rencana pemulangan.
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP yakni:
 Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologi dan
riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data tersebut dapat dilakukan
anamnesa (data subjektif/ S), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang (data objektif/ O)
 Analisa data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan
masalah, kondisi dan diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengguna layanan (assessment atau analisa/ A)
 Membuat rencana asuhan (perencanaan asuhan/P) yaitu menyusun
solusi untuk mengatasi masalah/ memenuhi kebutuhan pelanggan
 Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan. Penentuan kegawat daruratan sesuai dengan SOP
Triase.
9. Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu atau
tidaknya dilaksanakan review atau kajian ulang pada situasi yang
meragukan. Kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan
kebidanan dan kajian Iain wajib didokumentasikan dengan baik.
10. Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pengguna layanan
mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik
dan emosional yg tdk menyenangkan yg berhubungan adanya kerusakan
jaringan/ cenderung akan terjadi kerusakan jaringan. ldentifikasi dan
penanganan nyeri dicantumkan dalam rekam medis.
11. Ada beberapa cara membantu menilai nyeri dengan menggunakan skala
 assessment nyeri, misalnya ”

1. Visual Analog Scale (VAS)

VAS adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri.
Rentang nyeri diwakili garis tinier 0 sampai dengan 10.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Moderate Worst

pain pain Sible

2. Verbal Rating Scale (VRS)

VRS menggunakan angka 0 sampao 10 untuk menggambarkan
tingkatan nyeri

VE RBAL PAI N I NTEN SIYY SCALE

3. Numeric rating Scale (NRS)

Kekurangan dari skala ini adalah keterbatasan untuk
menggambarkan rasa nyeri sehingga tidak memungkinkan untuk
membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti

PAIN SCORE 0—I 0 NUMERICAL RATING

0 2 3 •l 5 6 7 8 9 10
No Moderate Worsc
pain pain possible

4. Wong Baker Pafn Ralidna Scale

Digunakan pada pengguna layanan dewasa dan anak >3 tahun yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka

Wong-Baker FACES” Pain Rating Scale

0 2 4 6 8 10
No HurtS Hurts Hurts Hurts Hurts
Hurt Little Bit Lit(Ie More Even More Whole Lot Worst

12. Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh
 tenaga profesionaJ yang kompeten. Tenaga profesional yang kompeten
adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh
standar dan kode etik profesi serta mempunyai kompetensi sesuai dengan
pendidikan dan pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan
adanya sertifikat kompetensi.
13. Proses kajian dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh
tim Kesehatan antarprofesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat,
bidan dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim
kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana
asuhan terpadu.
14. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu. Penulisan dalam rekam medis tertuang secara
kolaboratif antar profesi dibedakan dengan warna tinta pulpen (untuk
rekam medis manual), yakni dokter dengan pulpen hitam, bidan dan
perawat dengan pulpen biru, tenaga kesehatan Iain dengan pulpen hijau,
dan alergi obat dengan pulpen merah
15. Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada
perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang Iain secara
tertulis sesuai dengan prosedur. Pelimpahan wewenang tersebut hanya
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat,
dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis.
16. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut
dilakukan dengan ketentuan :
 Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan
 Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawas an
pemberi pelimpahan
 Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang
dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan
pelimpahan yang diberikan
 Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan
 Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus
17. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai.
18. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keselamatan pasien dan
petugas.
19. Rencana layanan dan pelaksanaan pelayanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan.
20. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dan melibatkan pasien.
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang
akan diperoleh.
21. Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang
pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informasi
yang mengacu pada peraturan perundang-undangan (informed consent).
Dalam hal pasien adalah anak dibawah umur atau induvidu yang tidak
 memiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang tepat, pihak yang
memberi persetujuan mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Pemberian informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan
itu dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam pelayanan, misalkan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi
dan penjelasan tersebut diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang
bersangkutan berhalangan, tetapi tetap dengan sepengetahuan dokter yang
bertanggung jawab tersebut.
22. Pasien atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja sama
dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan.
23. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam
bentuk diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai
budaya yang dimiliki oleh pasien, juga mencakup komunikasi, informasi dan
edukasi pada pasien dan keluarganya.
24. Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.
25. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
26. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi,
antara Iain risiko alergi, risiko infeksi, risiko jatuh, dan efek samping asuhan
serta obat.
27. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
28. Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada ke/ja sama antara
petugas kesehatan dan pasien/ keluarga pasien. Pasien/ keluarga pasien
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan
penyakit dan kebutuhan klinis pasien menggunakan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan serta menggunakan
bahasa yang mudah dipahami agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses asuhan dan memahami konsekuensi asuhan yang diberikan.
C. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi pasien yang
diisi oleh pemberi asuhan klinis. Rekam medis diselenggarakan sesuai
peraturan perundang-undangan.
2. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan
dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi yang penting.
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara
berkelanjutan, rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setiap
saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini dari
kondisi pasien.
3. Semua berkas rekam medis adalah milik puskesmas, sedangkan isi (ringkasan
rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien.
4. Penyelanggaraan rekam medis UPTD Puskesmas Mangkubumi dilakukan oleh
D3 Rekam Medis atau tenaga kesehatan yang telah mendapatkan pelatihan
rekam medis.
5. Sistem rekam medis yang digunakan puskesmas adalah Sistem Rekam Medis
Elektronik (RME). Jika terjadi permasalahan pada sistem atau jaringan selama
15 menit tidak terselesaikan, maka pelayanan menggunakan rekam medis
 manual.
6. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh
tenaga kesehatan UPTD Puskesmas Mangkubumi termasuk petugas
penanggung jawab program dan Kepala UPTD Puskesmas Mangkubumi.
7. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pengguna
layanan masuk sampai pengguna layanan pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
 Registrasi pengguna layanan/pasien;
 Pendistribusian rekam medis;
 lsi rekam medis dan pengisian informasi klinis,
 Pengolahan data dan pengkodean;
 Klaim pembiayaan;
 Penyimpanan rekam medis;
 Penjaminan mutu;
 Pelepasan informasi kesehatan; dan
 Pemusnahan rekam medis.
8. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
 Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
 Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
9. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud, pada poin
permintaan penegak hukum, permintaan institusi/ lembaga, kepentingan
penelitian harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan pelayanan
kesehatan.
10. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
11. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian elergi didokumentasikan dalam
rekam medis
12. Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus harus
didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
13. Rekam medis di isi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan
14. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan dalam satu fasilitas
kesehatan, rekam medis dibuat secara terintegrasi.
15. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan
mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan
sesuai dengan waktu pelayanan.
16. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter
gigi, dan / atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan
cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan,
 IaIu memberi paraf dan tanggal; dalam hal dperlukan penambahan kata
atau kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.
17. Isi rekam medis rawat jalan yang merupakan dokumentasi informasi klinis
pada pasien rawat jalan meliputi'
 Identitas pengguna layanan/pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
 penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 Diagnosis;
 Rencana penatalaksanaan;
 Pengobatan dan atau tindakan;
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
 Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
 Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan.
18. Rekam medis untuk pasien gawat darurat di tambahkan isian berupa
 Identitas pasien;
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
 Identitas pengantar pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 Diagnosis;
 Rencana penatalaksanaan;
 Pengobatan dan / atau tindakan;
 Ringakasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan;
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
kesarana pelayanan kesehatan Iain; dan
 Pelayanan Iain yang telah diberikan kepada pasien.
19. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas
rekam medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan
rekam medis, data informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumen yang sah secara hukum, pendidikan dan penelitian.
20. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data
dan informasi dapat dimusnahkan stelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
D. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksana layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi : pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi lainnya
3. Pelaksana layanan dilakukan sesuai dengan rencana pelayanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana pelayanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib diisi
lengkap dan didokumentasikan
8. Salah satu cara melibatkan pengguna layanan dalam pengambilan
keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan infonned consent, yang dapat diperoleh pada berbagai titik
waktu dalam proses pelayanan
9. Setiap tindakan kedolderan yang akan dilakukan terhadap pengguna
layanan harus mendapatkan persetujuan. Penjelasan tentang tindakan
kedokteran minimal mencakup :
 Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
 Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
 Altematif tindakan lainnya dan risikonya
 Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
 Perkiraan pembiayaan
10. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti pada
kunjungan berikutnya
11. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
12. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus yang berisiko tinggi
13. Kasus-kasus yang memerlukan kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
14. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptic
15. Kinerja pelayanan klinis yang diberikan oleh petugas harus di monitor dan di
evaluasi secara berkala sesuai dengan standar prosedur yang ada
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan, dan
ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan di lakukan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus djamin
kesinambungannya
19. sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasi yang berlaku, etika
profesi, dan menghormati hak pasien.
20. Selain melaksanakan kasus frue emergency, ruang tindakan juga melayani
kasus false emergency.
21. Penentuan gawat darurat berdasarkan SOP Triase yang berlaku di UPTD
Puskesmas Mangkubumi, hal ini bertujuan untuk mendapatkan pelayanan
yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien
22. Kriteria pasien akut dan gawat darurat adalah : Pasien yang tiba-tiba berada
dalam keadaan gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya
(akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya
23. Setiap tindakan medis yang dilakukan harus berdasarkan atas permintaan
dokter dan persetujuan pasien atau penanggungjawab pasien
24. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik/terapi yang tidak
tersedia di UPTD Puskesmas Mangkubumi dapat dilakukan rujukan ke
rumah sakit setempat setelah dilakukan stabilisasi pada pasien
25. Bila terjadi bencana baik yang terjadi di dalam maupun di luar Puskesmas,
ruang tindakan siap untuk melakukan penanggulangan bencana (disaster
plan)
26. Dalam memastikan benar pasien, benar prosedur dan benar sisia jika
melakukan tindakan dengan menerapkan protokol umum yang meliputi :
 Proses verifikasi sebelum dikalukan tindakan; Penandaan sisi yang
akan dilakukan tindakan prosedur, dan
 Time out yang dilakukan segera sebelum prosedur dimulai
khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
10. Kriteria pasien pulang :
 Vital sign dalam batas normal atau dapat dikontrol dengan rawat jalan
 Pasien pulang atas persetujuan dokter
 Pasien sudah menyelesaikan administrasi
11. Criteria pasien yang dirujuk :Keluhan dan saran yang berasal dari kotak
saran, media sosial, pertemuan, round table discussion di informasikan di
papan informasi UPTD Puskesmas Mangkubumi