PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN JAMBUR LAK-LAK

KECAMATAN KETAMBE
Alamat :Jln. Kutacane-Blangkejeren Km. 25KodePos : 24662
Email: puskesmaslaklak@gmail.comNo.Telp/Hp : 0853 7369 9402

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No.445/ /SK-BN/PKM-JLL/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SRINASARI BR PERANGIN-ANGIN
NIP : 19830923 201103 2 002
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa pasien yang tertulis dibawah ini :
Nama : JULIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Lawe Mengkudu, 02-06-2001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Lawe Mengkudu Kecamatan Ketambe
Kabupaten Aceh Tenggara
Telah dilakukan pemeriksaan beberapa ZatAdiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan
dengan hasil sebagai berikut :
Jenis Pemeriksaan Hasil
Ampethamin Positif Negatif
Benzodiazepin Positif Negatif
Opiate Positif Negatif
Tetrahidrocannabinoid (THC) Positif Negatif

Kesimpulan : Yang Bersangkutan Besbas dari ZatAdiktif / Narkoba tersebut

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah atau janji
jabatan, untuk dipergunakan seperlunya.

Jambur lak-lak, 30 Maret 2021

Dokter yang memeriksa

dr. SRINASARI BR PERANGIN-ANGIN

NIP.19830923 201103 2 002