BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : Abu Sofian, S.Kep

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Ade Sofia, A.Md.Keb
Bulan : Januari 2023

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN

Silpa 2022
1 1/16/2023 Terima Dana Kapitasi JKN Bulan Januari 2023
2 1/17/2023 01 Pembayaran Biaya Pembelian Obat
3 1/17/2023 02 Pembayaran Biaya Pembelian Masker
4 1/17/2023 03 Pembayaran Iuran WIFI
5 1/17/2023 04 Pembayaran Biaya Pembelian Desinfektan
6 1/17/2023 05 Pembayaran Biaya Pembelian Meja dan Kursi
7 1/17/2023 06 Pembayaran Biaya Pembelian ATK dan Fotocopy
8 1/17/2023 07 Pembayaran Biaya Tempah Gorden
9 1/17/2023 08 Pembayaran Biaya Pembelian Handscoond
10 1/17/2023 09 Pembayaran Biaya Pembelian Taplak Meja
11 1/17/2023 10 Pembayaran Biaya Pembelian Set Foto Presiden
12 1/17/2023 11 Pembayaran Biaya Pembelian Bingkai
13 1/17/2023 12 Pembayaran Biaya Isi Ulang Oksigen
14 1/17/2023 13 Pembayaran Biaya Pembelian Gel (Jeli) USG
15 1/17/2023 14 Pembayaran Biaya Pembelian Alat Kebersihan
16 1/17/2023 15 Pembayaran Biaya Pembelian Alkohol dan Betadine
17 1/17/2023 16 Pembayaran Biaya Pembuatan DUK dan Struktur Organisasi
18 1/17/2023 17 Pembayaran Biaya Pembelian Kunci / Gembok
19 1/17/2023 18 Pembayaran Biaya Pengganti Pembelian Cheque JKN
20 1/25/2023 19 Pembayaran Jasa Pelayanan JKN Bulan Januari 2023
21 Penerimaan Pajak Jasa Pelayanan JKN Bulan Januari 2023 (PPh 21)
24 Penerimaan PPU 1%
25 Setor Pajak Jasa Pelayanan JKN Bulan Januari 2023 (PPh 21)
28 Setor PPU 1%
Sisa Saldo Bulan Januari 2023

Mengesahkan,
Kepala FKTP UPTD Puskesmas Uning Sigur-gur

ABU SOFIAN, S.Kep

NIP. 19730301 200701 1 028
A KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
DAPATAN DAN BELANJA

PENDAPATAN BELANJA SALDO

Rp - Rp -
Rp 33,186,850 Rp - Rp 33,186,850
Rp 1,030,000 Rp 32,156,850
Rp 500,000 Rp 31,656,850
Rp 800,000 Rp 30,856,850
Rp 1,415,000 Rp 29,441,850
Rp 1,650,000 Rp 27,791,850
Rp 1,990,000 Rp 25,801,850
Rp 1,975,000 Rp 23,826,850
Rp 750,000 Rp 23,076,850
Rp 600,000 Rp 22,476,850
Rp 130,000 Rp 22,346,850
Rp 180,000 Rp 22,166,850
Rp 390,000 Rp 21,776,850
Rp 200,000 Rp 21,576,850
Rp 242,000 Rp 21,334,850
Rp 290,000 Rp 21,044,850
Rp 700,000 Rp 20,344,850
Rp 300,000 Rp 20,044,850
Rp 125,000 Rp 19,919,850
Rp 19,912,110 Rp 7,740
Rp 350,876 Rp 358,616
Rp 101,237 Rp 459,853
Rp 350,876 Rp 108,977
Rp 101,237 Rp 7,740
Rp 33,638,963 Rp 33,631,223 Rp 7,740

Lawe Sumur, 31 Januari 2023

Bendahara Dana Kapitasi JKN
UPTD Puskesmas Uning Sigur-gur

ADE SOFIA, A.Md.Keb

NIP. 19901214 2001705 2 005
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP UPTD. PUSKESMAS UNING SIGUR-GUR
KECAMATAN BABUL RAHMAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Januari 2023 sebagai berikut :

SELISIH
JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI
NO URAIAN /KEKURANGAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Saldo Awal -
2 Pendapatan 33,186,850 -

JUMLAH 33,186,850 -

Belanja
I Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan (5.2.3) 19,912,110 19,912,110
II Biaya Operasional Puskesmas 13,274,740 7,740
a
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kantor
Lainnya (5.2.3.27.05)
b
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Personal
Komputer (5.2.3.29.02)
c
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Rehabilitasi
Medis (5.2.3.35.02) 13,267,000
Jumlah 33,186,850 33,179,110 7,740

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
dan bertanggungjawab atas kebenarananya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lawe Sumur, 31 Januari 2023

Kepala FKTP UPTD. Puskesmas Uning Sigur-gur
Kecamatan Babul Rahmah

ABU SOFIAN, S.Kep

NIP. 19730301 200701 1 028
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 445/ /SPTJ/PKM-USG/I/2023

Nama FKTP : UPTD Puskesmas Uning Sigur-gur

Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.16.24.5.2./2023
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala FKTP UPTD Puskesmas Uning Sigur-gur Menyatakan bahwa saya
Bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada
yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP
pada Bulan : Januari Tahun Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
5.2.3 19,912,110
5.2.3.27.05 -
5.2.3 33,186,850
5.2.3.29.02 -
5.2.3.35.02 13,267,000
Jumlah Pendapatan 33,186,850 Jumlah Belanja 33,179,110

Bukti - bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lawe Sumur, 31 Januari 2023

Kepala FKTP UPTD. Puskesmas Uning Sigur-gur
Kecamatan Babul Rahmah

ABU SOFIAN, S.Kep

NIP. 19730301 200701 1 028