SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor SP: 01/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Agata Mega Kinanti. S. Farm
Jabatan : APA
Nomor SIPA : 2120424785

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
Surakarta, 15 Oktober 2020

Samp
el
apote
k
apt. Agata M.H Kinanti. S. Farm
SIPA: 2120424785
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor SP: 02/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Jabatan : …………
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
…………………, ……………………..

Sampe
l
apotek

apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S. Farm

SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor SP: 03/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Jabatan : …………
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
…………………, ……………………..

Sampe
l
apote
k
apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S. Farm
SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019