Borang Apt

BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

No. Anggota : 19031971002164
OTOMATIS terisi, hanya cek jml pe
FORM REKAP PENGAJUAN RESERTIFIKASI
APOTIK, KLINIK
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
Semarang, 08 Februari Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel.

Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt
1965 Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
RUMAH SAKIT
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

DISTRIBUSI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

INDUSTRI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

OTOMATIS terisi, hanya cek jml perolehan SKP sudah benar atau belum
Tgl Ijazah perolehan SKP

No Ijazah Apoteker Asal PT
Apoteker Pekerjaan Pembelajaran pengabdian Total
134/UII- Universitas Islam

2/20/2010 94 2 2 98
Apt/XIV/1291/2010 Indonesia


2/20/2010 377 2 2 381


2/20/2010 109 2 2 113


2/20/2010 675 2 2 679
ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM
19650208/STRA-
3/3/2013 12/20/2022 2/8/2021 081228117893 KOTA SEMARANG
UII/2010/21773
ED
SERKOM
19650208/STRA-
3/3/2013 12/20/2022 2/8/2021 081228117893 KOTA SEMARANG
UII/2010/21773
ED
SERKOM
19650208/STRA-
3/3/2013 12/20/2022 2/8/2021 081228117893 KOTA SEMARANG
UII/2010/21773
ED
SERKOM
19650208/STRA-
3/3/2013 12/20/2022 2/8/2021 081228117893 KOTA SEMARANG
UII/2010/21773
LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (LDTKD)
Nama Pemohon : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

Nomor Anggota IAI : 19031971002164
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)
1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi

2 KTP yang masih berlaku
3 KTA yang masih berlaku
4 STRA yang masih berlaku
5 Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
6 SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
7 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
8 Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
9 Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir
10 Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir
11 Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir
12 Rekapitulasi Perolehan SKP
13 Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
14 Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
KETUA PENGURUS CABANG Dinyatakan lengkap oleh,
KOTA SEMARANG Tim Verifikasi Cabang
Pada Tanggal : ..............................
I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. Atika Santoso, S.Farm., Apt
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi
Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.

OTOMATIS
OTOMATIS
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kota Semarang
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Semarang, 08 Februari 1965
3. No.KTA IAI : 19031971002164
4. No.KTP : 3374094802650001
5. Alamat lengkap :
Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
(sesuai KTP) :
6. No.Handphone : 081228117893
7. Alamat email : yayuk.sulis08@gmail.com
8. Tempat praktek : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
Alamat Jadwal
Ada, lampirkan
Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang
9. No. STRA : 19650208/STRA-UII/2010/21773 Berlaku s.d : 2/8/2021

10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Berlaku s.d : 12/20/2022
11. No. Ijazah Apoteker : 134/UII-Apt/XIV/1291/2010 Tgl. Ijazah Apt. : 2/20/2010
12. No. Rekomendasi IAI : 01/XII/2018-PCSMG Tertanggal : 12/12/2018
13. PC-IAI asal : KOTA SEMARANG
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Semarang, November 2017
KETUA PENGURUS CABANG KOTA SEMARANG Pemohon,
ttd
I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2013
No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 3/3/2013
No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 11/3/2016
Nama Apoteker : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 19031971002164
TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 6.0 6.0 6.0
2 Februari C x x x x x x x
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
Atika Santoso, S.Farm., Apt Dra.

DIRAN PRAKTIK APOTEKER
3/3/2013
11/3/2016
19031971002164
JUMLAH
159.0
159
Atasan
Dra.
TAHUN : 2014

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
2 Februari C x x x x x x
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

ADIRAN PRAKTIK APOTEKER
3/3/2013
11/3/2016
19031971002164
DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

JUMLAH
31
6.0 167.00
x -
Total Jam Praktik 167.00
Atasan
Dra.
TAHUN : 2015

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

ISI Tahunnya
: 2013, 2014...
3/3/2013
11/3/2016
19031971002164

JUMLAH
31
6.0 167.00
x -
Atasan
Dra.
TAHUN : 2016

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

3/3/2013
11/3/2016

JUMLAH
31
6.0 167.00
x -
Atasan
Dra.
TAHUN : 2017

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

3/3/2013
11/3/2016
19031971002164

JUMLAH
31
6.0 167.00
x -
Atasan
Dra.
TAHUN : 2013 S.D 2017
: :
No. Sertf Kompetensi 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit 3/3/2013
449.2/116/BPPT/SIKA.11 :
No. SIPA/SIKA : Tgl. Terbit 11/3/2016
6/XI/2016
:
Nama Apoteker Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt
:
Tempat Praktik Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
No. KTA IAI : 19031971002164
JUMLAH JAM
No. TAHUN
PRAKTEK
1 2013 159
2 2014 167
3 2015 167
4 2016 167
5 2017 167
TOTAL 2013 S/D 2017 348
Mengetahui,
Verifikator Atasan

Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang ( untuk keperluan Perpanjangan )
1 Nomor Sertifikat 14.7913/PP.IAI/III/2013
2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt
3 Tempat dan tanggal lahir Semarang, 08 Februari 1965
Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec.

4 Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Gajahmungkur Semarang
5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 134/UII-Apt/XIV/1291/2010 2/20/2010
6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Islam Indonesia
B. Dokumen Pendukung
1 Nomor STRA, tanggal berakhir 19650208/STRA-UII/2010/21773 2/8/2021
2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 01/XII/2018-PCSMG 12/12/2018
3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 03/11/2016
C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )
1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama : Apoteker Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang

I
Lainnya :

II
Lainnya :

III
Lainnya :

IV
Lainnya :

V
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1 Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
2 Alamat Tinggal Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
Perkiraan
jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke
tempat
praktik
3 i. Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 ........
ii. - 0 ........
iii. ........
Jam Buka - Jam Tutup Keterang

Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam)
Operasional Fasilitas an
Senin 07.00 -15.15 7

Selasa 07.00 -15.15 7
Rabu 07.00 -15.15 7
4
Kamis 07.00 -15.15 7
Jum’at 07.00 -11.30 4.5
Sabtu Libur -
Minggu Libur -
TOTAL : 32.5
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir Ada 50 SKP

 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 Informed Consent Ada
Melakukan perencanaan perbekalan
2)
farmasi
Ada 5 SKP
Melakukan penyimpanan perbekalan

3)
farmasi yang baik dan benar
Ada 5 SKP
Melakukan pelayanan swamedikasi

4)
dan atau pelayanan resep
Ada 5 SKP
Menjadi Pendamping Minum Obat dan

5) atau Home Pharmacy Care Ada 2 SKP
Memberi edukasi ke kelompok pasien

6)
(minimal 10 orang)
Ada 3 SKP
7) Melakukan pemantauan terapi obat Ada 5 SKP
Melakukan Monitoring Efek Samping

8)
Obat (MESO)
Ada 2 SKP
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Ada 2 SKP
Membuat dan menyediakan

10) brosur/leaflet/banner untuk informasi Ada 5 SKP
aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang

11)
berkaitan dengan praktik kefarmasian
Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK 94 SKP

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit
Bagian Radiofarmasi
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Tidak - 0
2) Monitoring dan melaporkan ESO Tidak - 0
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada

3) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka SPECT

4) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka PET
Penanganan dan Penjaminan Mutu
5) Tidak - 0
Radiofarmaka Terapi

6) Tidak - 0
Penanganan limbah Radioaktif dan B3
7) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Tidak - 0

8) Tidak - 0
Peyimpanan dan pengadaan obat
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
9) Tidak - 0
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Rumah Sakit Bagian

Radiofarmasi 0 0
Bagian Central Sterile Supply Department
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
2) proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan Ada 10 SKP
pasien
Melakukan dan atau bertanggung jawab

3) dalam pemilihan peralatan dan bahan yang Ada 5 SKP
aman, efektif dan bermutu
pendokumentasian setiap aktivitas
4) pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi Ada 10 SKP
sebagai bagian dari program upaya
pengendalian mutu

5) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Central Sterile
Supply Department 85 SKP
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi
Bukti
Tidak
perencanaan kegiatan dalam rangka
2) Ada 5 SKP
penyiapan produksi sediaan steril dan non
steril
3) Kegiatan review permintaan resep sediaan Ada 10 SKP
steril dan non steril

4) Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril dan Ada 10 SKP
non steril

5) Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan Ada 5 SKP
steril dan non steril
Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien
kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik
6) Ada 10 SKP
kanker dan obat suntik non kanker dan jumlah
produksi sediaan non steril)

7) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Pelayanan

Produksi Farmasi
100 SKP
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi
Bukti
Tidak

2) perencanaan Perbekalan Farmasi secara Ada 10 SKP
lengkap dan tepat

Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada
3) Ada 5 SKP
usulan pembelian dalam rangka Pengadaan
Perbekalan Farmasi

4) Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam Ada 5 SKP
rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi
monitoring pengelompokkan perbekalan
5) farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai Ada 10 SKP
persyaratan penyimpanan obat yang benar
dengan lengkap dan tepat
Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi
6) Ada 5 SKP
dalam rangka Penghapusan Perbekalan
Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

7) Ada 10 SKP
Produksi Farmasi 95 SKP
Bagian Pelayanan farmasi klinik
Bukti
Tidak

2) Ada 5 SKP
Pemantauan terapi Obat

3) Ada 2 SKP
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

4) Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi Ada 10 SKP
secara aktif dan pasif
5) Melakukan visite / ronde Ada 10 SKP

6) Ada 10 SKP
dispensing sediaan steril dan atau sitostatika

7) Ada 10 SKP

Produksi Farmasi 97 SKP
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi Ada 15 SKP

2) Ada 4 SKP
pelatihan CDOB
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip
3) Ada 4 SKP
dasar seleksi Estimasi Kebutuhan Obat (Perencanaan)
4) Ada 4 SKP
Inventory Control Management

5) Ada 4 SKP
pengadaan yang baik dan benar
6) Ada 4 SKP
monitoring status pesanan
7) Ada 4 SKP
Penyimpanan Yang Baik

8) monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban Ada 4 SKP
tempat penyimpanan

penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan
9) Ada 4 SKP
yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika
serta prekursor)
10) Ada 4 SKP
penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)
11) Ada 4 SKP
perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)
12) Ada 4 SKP
pencegahan pencurian
13) Ada 4 SKP
pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi
14) Ada 4 SKP
dan transportasi yang baik
15) Ada 4 SKP
monitoring status pelanggan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa

16) Ada 4 SKP
dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan
17) Ada 4 SKP
informasi tentang obat yang ditarik kembali
18) Ada 4 SKP
penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik
19) Ada 4 SKP
pemusnahan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan
20) pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Ada 4 SKP
Action Preventive Action
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya
21) Ada 4 SKP
pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata
22) Ada 4 SKP
kelola administrasi dan pelaporan
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan
23) Ada 10 SKP
praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Distribusi Kefarmasian 109 SKP

E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
Bukti
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
2) Ada 10 SKP
laboratorium dan validasi metoda analisa
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji I
3) Ada 10 SKP A
stabilitas
N
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Cara S
4) Ada 10 SKP
Berlaboratorium Yang Baik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
5) Ada 5 SKP
Inspeksi Diri

6) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 5 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi

7) Ada 10 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK
8) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)
9) Ada 5 SKP
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

10) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)

11) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

perbaikan proses berkesinambungan (continuous
12) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

13) pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan Ada 5 SKP
pada bagian pengawasan mutu

14) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Industri 115 SKP
Bagian Pemastian Mutu

Bukti
Tidak
2) penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, Ada 10 SKP
prosedur pengolahan dan pengemasan ulang

3) Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi Ada 10 SKP
CPOB
4) Melakukan Inspeksi Diri Ada 10 SKP
5) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 10 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Penilaian Pemasok Ada 5 SKP
7) Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen Ada 5 SKP
8) Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas Ada 5 SKP
Bertanggung jawab pada program Kalibrasi,
9) Ada 5 SKP
Kualifikasi dan Validasi

10) Ada 5 SKP

11) penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk Ada 5 SKP
(retained samples)

12) pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Ada 5 SKP
Annual Product Review (APR)

Management)

14) Ada 10 SKP

perbaikan yang berkesinambungan (continuous
15) Ada 5 SKP

16) Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Ada 5 SKP
Bagian Pemastian Mutu

17) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Pemastian Mutu 130 SKP
Bagian Produksi
Bukti
Tidak
2) Memahami Desain Formula Ada 10 SKP
3) Ada 5 SKP
Penanganan Bahan/Material
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses
4) Ada 10 SKP
Pembuatan Obat
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK

5) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)

6) Ada 10 SKP
Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB
7) Melakukan Inspeksi Diri Ada 5 SKP
8) Ada 5 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

9) Ada 10 SKP
Pengendalian Perubahan

Management)

11) Ada 10 SKP

12) Ada 5 SKP

Bagian Produksi

14) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Produksi 115 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services

Bukti
Tidak
2) Memahami Formulasi Ada 15 SKP
3) Memahami Teknologi Farmasi Ada 15 SKP

4) Ada 15 SKP
Pengembangan Bahan Kemas

5) Ada 15 SKP

Management)
7) Ada 10 SKP

8) Ada 5 SKP

Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di
9) Ada 5 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi,
dan/atau Technical Services

10) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Penelitian, Pengembangan

Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services 115 SKP
Bagian Manajemen Persediaan

Bukti
Tidak
2) Ada 20 SKP
Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi
3) Ada 20 SKP
Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan

4) Ada 20 SKP
Production Planning And Inventory Control

Management)

6) Ada 10 SKP

7) Ada 5 SKP

Bagian Manajemen Persediaan

9) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Manajemen Persediaan 115 SKP
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

Bukti
Tidak
Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap

2) Ada 10 SKP
Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun

3) Ada 10 SKP
Peraturan Dan Ketentuan

4) Ada 10 SKP
Sertifikasi

5) Ada 10 SKP
Informasi Produk Kepada Klien

6) Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Ada 10 SKP
Klinik

7) Ada 10 SKP
Pelaporan MESO (pharmacovigilance)
Penanganan Keluhan Keluhan Konsumen, Obat
8) Ada 10 SKP
Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

10) Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Regulatori Dan Informasi
Sediaan Farmasi 85 SKP
F. LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PEMBELAJARAN
NAMA : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt
ALAMAT : Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
TEMPAT/TGL LAHIR : Semarang, 08 Februari 1965
TEMPAT PRAKTIK : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
NO. TELPON : 081228117893
Jumlah S
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
Pengurus Daerah Awal
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1 CPD EDISI 237 2
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan
10
Jumlah S
Pengurus Daerah Awal
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 2 PP IAI
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 2
G. LAPORAN KINERJA PENGABDIAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
NAMA : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt
ALAMAT : Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
TEMPAT/TGL LAHIR : Semarang, 08 Februari 1965
TEMPAT PRAKTIK : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
NO. TELPON : 081228117893
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1 CPD NO. 245 2
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan
10
11
Jumlah
SKP
Pengurus Daerah
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEBGABDIAN 2
Penerbit
Sertifikat
PP IAI
Penerbit
Sertifikat
Lampiran 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

OTOMATIS
Nama : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt TERISI
No. Anggota IAI : 3374094802650001
Tahun ke : : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
Proporsi yang ingin dicapai

No Domain
(%)
1 Kinerja Profesional
2 Kinerja Pembelajaran
3 Kinerja Pengabdian
4 Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5 Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
LAMPIRAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrinin: ................................................................... Tanggal : .....................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, Clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4 Td tgn/Paraf dokter : Valid Invalid Meragukan
5 Tanggal penulisan : Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
................................... Valid Invalid Meragukan

................................... Valid Invalid Meragukan

Borang Apt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Apt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG LOG BOOK

Nama : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

Semarang, 08 Februari Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel.

Semarang, 08 Februari Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel.

Semarang, 08 Februari Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel.

Semarang, 08 Februari Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel.

Tgl Ijazah perolehan SKP

134/UII- Universitas Islam

Tgl Ijazah perolehan SKP

134/UII- Universitas Islam

Tgl Ijazah perolehan SKP

134/UII- Universitas Islam

Tgl Ijazah perolehan SKP

134/UII- Universitas Islam

Nama Pemohon : Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)

1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi

I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. Atika Santoso, S.Farm., Apt

Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi

Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.

9. No. STRA : 19650208/STRA-UII/2010/21773 Berlaku s.d : 2/8/2021

I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 3/3/2013

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 11/3/2016

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dra.

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 3/3/2013

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 11/3/2016

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dra.

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 167.00

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 3/3/2013

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 11/3/2016

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dra.

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 167.00

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 3/3/2013

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 11/3/2016

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dra.

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 167.00

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 3/3/2013

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 11/3/2016

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dra.

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

Total Jam Praktik 167.00

No. KTA IAI : 19031971002164

TOTAL 2013 S/D 2017 348

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dra.

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

1 Nomor Sertifikat 14.7913/PP.IAI/III/2013

2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Yayuk Sulismiyati, S.Farm., Apt

3 Tempat dan tanggal lahir Semarang, 08 Februari 1965

Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec.

5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 134/UII-Apt/XIV/1291/2010 2/20/2010

6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Islam Indonesia

1 Nomor STRA, tanggal berakhir 19650208/STRA-UII/2010/21773 2/8/2021