PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

PENGURUS CABANG
KABUPATEN SUKABUMI

Sekretariat : Komplek Gelanggang Pemuda Cisaat Kec. Cisaat Kab. Sukabumi

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

( APOTEK/KLINIK*)

Pada hari ……………… tanggal …………… Bulan ................. Tahun ………, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Pemilik Sarana Apotek/Klinik* ……………………….. yang Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :

2. Tenaga Teknis Kefarmasian/Asisten Apoteker yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Nama :
NIK :
No. KTAN :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :

Dengan ini telah melaksanakan Perjanjian Kerjasama untuk menjadi Tenaga Teknis Kefarmasian/Asisten Apoteker
di Apotek/Klinik* “………………….. “ dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PERMENKES NOMOR 9 TAHUN 2017 TENTANG APOTEK.

- Pasal 1 ayat 3. Tenaga kefarmasian adalah tenaga yang melakukan pekerjaan kefarmasian, yang terdiri
atas Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.
- Pasal 1 ayat 5. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu Apoteker dalam menjalankan
pekerjaan kefarmasian, yang terdiri atas Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi dan Analis Farmasi.
- Pasal 1 ayat 9. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian yang selanjutnya disingkat SIPTTK adalah
bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota kepada Tanaga Teknis Kefarmasian
sebagai pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik kefarmasian.
Apabila “APOTEK….……………..” memperjualbelikan obat narkotik dan psikotropik, maka yang bertanggung jawab
sepenuhnya untuk pengadaan dan pelaporan, adalah Apoteker Penanggung Jawab “APOTEK ….……………..” sesuai
formulir 3 setelah bab VI penutup pada Permenkes No.73 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
Di Apotek, maka Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) pada “APOTEK………………..” tidak ikut bertangung Jawab.

2. Pihak Pertama bersedia memberikan Jasa Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian sebagai Penanggung Jawab
Apotek/Klinik sebesar Rp. 1.550.000,- (Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) yang akan
dibayarkan terhitung mulai tanggal Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian terbit dan paling lambat
tanggal (sesuai kesepakatan) setiap bulannya.

3. Pihak Pertama bersedia memberikan Jasa Profesi kepada Pihak Kedua setengah dari Upah Minimum
Kabupaten (UMK) Sukabumi setelah Satu Tahun masa aktif Surat Ijin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) di Apotek/Klinik tersebut.

4. Pihak Pertama bersedia memberikan Tunjangan Hari Raya selama SIPTTK masih dipergunakan oleh
Pihak Pertama.
 5. Pihak Pertama membutuhkan dan meminta kedatangan Pihak Kedua untuk suatu kepentingan tertentu di
luar jam kerja yang tertera di SIPTTK maupun jadwal yang tertera di SIPTTK sesuai kebersediaan Pihak
Kedua , Maka dengan hal tersebut jasa yang dibayarkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebesar
Rp. 50.000 – Rp. 100.000 (Sesuai Kesepakatan).

6. Apabila dikemudian hari proses pembayaran Jasa Profesi yang tertera pada Poin No. 2 kepada Pihak Kedua
tidak diberikan oleh Pihak Pertama tersebut tidak diberikan Lebih dari 2 bulan berturut- turut, maka Surat Izin
Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Apotek/Klinik* akan dicabut oleh Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu serta dikembalikan dan diserahkan ke Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi.

7. Terkait Poin No. 6 maka Pihak Pertama bersedia masuk daftar “BLACKLIST” PAFI Kab. Sukabumi dan
PAFI Kab. Sukabumi berhak tidak merekomendasikan Tenaga Teknis Kefarmasian/Asisten Apoteker
disarana Pihak Pertama sampai dengan Poin 6 terselesaikan secara kekeluargaan antara Pihak Pertama
dengan Pihak Kedua dan di saksikan oleh PC PAFI Kab. Sukabumi.

8. Apabila Pihak Kedua Mengundurkan Diri sebelum masa berlaku Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) habis, maka Pihak Pertama harus mencari pengganti dan melaporkan kepada PC
PAFI Kab. Sukabumi, Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Dan Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu
Satu Pintu

9. Pihak Pertama bersedia memberikan Jasa Resep kepada Pihak Kedua sebesar Rp. 500/lembar resep atau
sesuai kesepakatan bersama.

Surat Perjanjian Kerjasama ini kami buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Demikian surat ini
dibuat agar senantiasa digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………20……
Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai

(…………………………) (……………………………….)
NIK: NIAN :

Mengetahui,
Ketua PC PAFI Kab.Sukabumi

Ibrahim Erich
NIAN : 3202.01011985.1.032002