PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

PENGURUS CABANG
KABUPATEN SUKABUMI

Sekretariat : Komplek Gelanggang Pemuda Cisaat Kec. Cisaat Kab. Sukabumi

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

( TOKO OBAT )

Pada hari ……………… tanggal …………… Bulan ................. Tahun ………, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :

Sebagai Pemilik Sarana Toko Obat ……………… yang beralamat di……………………………….Kab.

Sukabumi.

2. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :

Sebagai Tenaga Teknis Kefarmasiaan Penanggung Jawab di Toko Obat ………………..

Dengan ini telah melaksanakan Perjanjian Kerjasama untuk mengelola / sebagai Penanggung Jawab di
……… dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pedagang Eceran Obat / Toko Obat harus mentaati peraturan dan Keputusan Menteri Kesehatan RI
NO. 1331/Menkes/SK/X/2002 tanggal 29 Oktober 2002 Tentang Perubahan atas Peraturan Menter
Kesehatan RI NO.167/Kab/B. VIII/1972 Tentang Pedagang Eceran Obat, dimana pada pasal 1
disebutkan bahwa Toko Obat hanya menyimpan dan memperjual belikan obat-obat bebas dan bebas
terbatas atau daftar W. Apabila dikemudian hari diketahui terdapat dan memperjualbelikan Obat
Keras atau daftar G, maka Asisten Apoteker sebagai penanggung Jawab Toko Obat tidak ikut
bertangung Jawab.

2. Jasa profesi Tenaga Teknis Kefarmasiaan Penanggung Jawab Toko obat akan mendapatkan Jasa
profesi sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) yang akan dibayarkan terhitung mulai tanggal
Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian terbit dan paling lambat tanggal (sesuai kesepakatan)
setiap bulannya (Bagi toko obat yang baru berdiri)

3. Jasa profesi Tenaga Teknis Kefarmasian setelah lebih dari 1 tahun adalah setengah dari Upah
Minimum Kabupaten (UMK) Sukabumi. Untuk penerimaan jasa lainnya (Tunjangan Hari Raya)
adalah setengah dari pembayaran jasa profesi Tenaga Teknis Kefarmasian bulanan.

4. Setiap Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja Toko Obat yang berada di wilayah Kabupaten
Sukabumi minimal 3 hari/ lebih dalam seminggu, maka jasa profesi Tenaga Teknis Kefarmasian
sesuai dengan Upah Minimum Kabupaten (UMK) Sukabumi.

5. Dan apabila Pemilik Sarana Pemilik Sarana Toko Obat membutuhkan dan meminta kedatangan
Tenaga Teknis Kefarmasian untuk suatu kepentingan tertentu, jasa yang dibayarkan oleh Pemilik
Sarana Pemilik Sarana Toko Obat kepada Tenaga Teknis Kefarmasian adalah sebesar Rp. 100.000
 (Seratus Ribu Rupiah).

6. Apabila dikemudian hari proses pembayaran jasa profesi tersebut tidak diberikan lebih dari 3 bulan
berturut- turut, maka Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian Toko Obat akan ditarik dan
dikembalikan ke Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi.

7. Seandainya terjadi pengunduran diri sebelum masa berlaku Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian habis, maka Pemilik Sarana Toko Obat harus mencari pengganti dan melaporkan kepada
PC PAFI Kab. Sukabumi, Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Dan Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat agar senantiasa digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ……………………
Pemilik Sarana Toko Obat Tenaga Teknis Kefarmasian

(…………………………) (……………………………….)
NIAN :

Mengetahui,
Ketua PC PAFI Kab.Sukabumi

Ibrahim Erich
NIAN : 3202.01011985.1.032002