PERMOHONAN REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAI Jawa Barat Diterima tanggal : .......................
Melalui PC IAI Kota Cimahi
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap, gelar : Inggrit Ari Hartanti, S.Si., Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Cimahi, 24 September 1983
3. No.KTA IAINasional : 24091983032726
4. No.KTP : 9171016409830002
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Panembakan Selatan No.H-16 Rt/Rw: 005/005 Gunung
KTP) Bohong Padasuka, Kecamatan: Cimahi Tengah, Kota Cimahi
6. No.Handphone : 081394046909
7. Alamat email : Inggit_83@yahoo.com
8. Tempat praktek : RS DUSTIRA Jadwal
CIMAHI lampiran
9. No. STRA : 19830924/STRA-UI/2006/24934 Berlaku s.d:
24 September 2021
10. No. Ijazah : 0049/Prof-FMIPA/Ap/2/2006 TanggalIjazah:
2 September 2006
11. No. Sertifikat Kompetensi : 31.0283/PP.IAI/XI/2013 Berlaku s.d:
23 November 2018
12. No. Rekomendasi IAI : - Tertanggal:-

13. PC-IAI asal : Kota Cimahi

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) FotocopyKTP yang masih berlaku
2)
3) Fotocopy KTA yang masih berlaku
4) Fotocopy STRA yang masih berlaku
5) FotocopyIjazah
6) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PCIAI yang diperoleh
7) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
8) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
9) LaporanPraktikKefarmasian
10) LaporanKinerjaPembelajaran
11) LaporanKinerjaPengabdian
12) Publikasi Ilmiah/Populer Dan/Atau Kinerja Pengembangan Ilmu (Jikaada)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Cimahi, 05 Juli 2018

PC IAI Kota Cimahi Pemohon,

Faizal Hermanto, S.Si., M.Si., Apt

Inggrit Ari Hartanti ,S.Si.,Apt.
NA IAI : 12101982015792
NA IAI : 24091983032726
 LAPORAN PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 31.0283/PP.IAI/XI/2013
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Inggrit Ari Hartanti, S.Si., Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Cimahi, 24 September 1983
Jl. Panembakan Selatan No.H-16 Rt/Rw: 005/005 Gunung
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Bohong Padasuka, Kecamatan: Cimahi Tengah, Kota
Cimahi
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 0049/Prof-FMIPA/Ap/2/2006 & 2 September 2006

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UNIVERSITAS INDONESIA

B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19830924/STRA-UI/2006/24934, 24 September 2021
2. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir -

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

I Utama : - -
1.
-
2. II Utama : -

-
3. III Utama -

-
4. IV Utama : -

-
5. V Utama : -

D. Tempat dan Jadwal Praktik Saat Ini

1. Alamat Tinggal Jl.Gudang Utara No.25 Kel.Merdeka, Kec.Sumur Bandung
2. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
Jl.Dr Dustira No.1
3. Jam Buka - Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
-
SENIN 24 jam 8
-
-
SELASA 24 jam 8
-

RABU 24 jam 8

-
KAMIS 24 jam 8
-
8
JUMAT 24 JAM

TOTAL : 40 -

Re-SertifikasiKompetensiApoteker
 LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN

Jumlah
No. NamaKegiatandanNomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. “Bimbingan Teknis Pengembangan
Kemampuan CPOB Bagi Apoteker di
Lingkungan KEMHAN dan TNI TA.2014” 12 PD IAI DKI
No : 004/SK-SKP/PD.IAI DKI / VIII/ 2014

2. “ Workhsop “Microbial Validation and

Verification of Pharmaceutical Product
6 PD IAI JABAR
Assay” “
No : 100/SK.SKP/IAI-JBR/XII/2015
“CPD 260 – Thirdhand Tobacco Smoke”
3. 2 PP IAI
No : 251/SK-SKP/PP.IAI/XI/2017
”CPD 257 – Peranan Diet pada Tatalaksana
4. Psoriasis (2 SKP) 2 PP IAI
No : 226/ SK-SKP/PP.IAI/VII/2017
“CPD 253 – Probiotik dan Peranannya pada
5. Penyakit Alergi Anak” 2 PP IAI
No : 217.1/SK-SKP/PP.IAI/IV/2017
CPD Edisi 247 - Potensi dan Keamanan PP IAI
6. Vaksin Dengue (2 SKP), sesuai SK PP 2
IAI No: 193.2/SK-SKP/PP.IAI/X/2016
CPD Edisi 242 - Pilihan Pengobatan 2 PP IAI
pada Serangan Asma (2 SKP), sesuai
7.
SK PP IAI No:
169.2/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016
CPD Edisi 244 - Trombositopenia akibat 2 PP IAI
8. Heparin (2 SKP), sesuai SK PP IAI No:
176.2/SK-SKP/PP.IAI/VI/2016
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

Re-SertifikasiKompetensiApoteker
 LAPORAN REKAPITULASI SKP PENGABDIAN

Jumlah SKP
NamaKegiarandanNomor Konstant
No. Penerbit Sertifikat
Sertifikat Awal a Akhir
Konversi
1.
2.

3.
4.
5.
6.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Re-SertifikasiKompetensiApoteker
 LAPORAN KINERJA PUBLIKASI ILMIAH (jika ADA)

Jumlah SKP
NamaKegiarandanNomor Konstant
No. Penerbit Sertifikat
Sertifikat Awal a Akhir
Konversi
1.
2.

3.
4.
5.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI /
PENGEMBANGAN :

LAPORAN KINERJA PENGEMBANGAN ILMU (jika ADA)

Jumlah SKP
NamaKegiarandanNomor Konstant
No. Penerbit Sertifikat
Sertifikat Awal a Akhir
Konversi
1. Pembimbing PKPA Mahasiswa
Program Studi Profesi
Apoteker FakultasFarmasi
UNJANI 2013
2. Pembimbing PKPA Mahasiswa
Program Studi Profesi
Apoteker FakultasFarmasi
UNJANI 2014
Pembimbing PKPA Mahasiswa
Program Studi Profesi
3.
Apoteker FakultasFarmasi
UNJANI 2015
Pembimbing PKPA Mahasiswa
Program Studi Profesi
4.
Apoteker FakultasFarmasi
UNJANI 2016
5.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI /
PENGEMBANGAN :

Re-SertifikasiKompetensiApoteker